Bệnh án Phục hồi chức năng16/09/2017 21:54:45

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân:VŨ THỊ HUYỀN Giới : nữ Dân tộc: kinh Ngề ngiệp: học sinh

Địa chỉ: Mai hoá – Tuyên hoá - Quảng Bình Ngày vào viện: 10/04/09 Ngày làm bệnh án: 14/04/09

II.LÝ DO VÀO VIỆN liệt nửa người bên phải

III.BỆNH SỬ

1.Qúa trình bệnh lý. khởi bệnh cách ngày nhập viện 1 ngày , trên đường đi học về nhà bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng đau đầu ,nôn mửa, kèm liệt dần dần nửa người bên phải , nửa mặt dưới phải, rối loạn ý thức , bệnh nhân nói rất khó khăn p hát âm không rỏ ngay sau đó bn được đưa ngay vào bệnh viện BA ĐỒN tại đây bệnh nhân đ ược các bác sĩ cho làm ct-scaner, một số xét ngiệm và được chẩn đoán là : xuất huyết não T ngi do di dạng mạch máu não.trong 3 ngày đầu bn có đại tiểu tiện không tự chủ nói rất khó khăn , tử ngày thứ tư trở đi bn cải thiện dần. nằm điều trị tại đây được gần một tuần mà tình trạng liệt nửa người vẫn không đỡ nên bn dược chuyển lên bv tw huế tiếp tục điều trị, nằm tại cc nhi một ngày , sau đó chuyển qua ngoại thần kinh bn nằm điều trị tại đây 2 tuần bệnh dần ôn định bn đã nói được , ăn uống được , đại tiểu tiện tự chủ ,toàn trạng khá , tuy nhiên tay chân vẫn yếu liệt nên bn được chuyển đến khoa phcn để tiếp tục điều trị . tại đây bn đ ược tập luyện và truyền dịch ; glucose 5% 5ml NaCL 10% 5ml KCL 10% 5ml CTM 15 giọt/p CaCL2 105 5ml Ghi nhận lúc vào viện : bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt , da niêm mạc hồng hào , tổng trạng trung bình , liệt nửa người bên phải ,liệt mặt không rõ , đã nọi được nhưng vẫn còn khó khăn.

IV. TIỀN SỬ:

1. bản than: Chưa mắc bệnh lý gì đặc biệt, chưa lần nào bị ngất học tập sinh hoạt bt.

2. Gia đình: Không có ai mắc bệnh liên quan, hay bị bệnh lý gì đặc biệt

V. KHÁM HIÊN TẠI:

1.Toàn than : tỉnh táo tiếp xúc tốt ,da niêm mạc hồng hào ,không phù không xuất huyết , không sốt , toàn trạng trung bình . mạch 88l/p h/a 120/75 mmHg nhiệt 37,5 cân nặng 29 kg cao 1,25 cm

2. Các cơ quan

2.1.tuần hoàn. Không hồi hộp , đánh trống ngực . T1,T2 nghe rỏ , không nge âm bệnh lý

2.2.hô hấp . Không ho không khó thở , lồng ngực cân xứng . Rrpn nge rõ hai phế trường . Không nghe rale .

2.3.tiêu hoá . Ăn uống được ,bụng không đau không chướng , đại tiểu tiện tự chủ , phân thường . Gan lách ko lớn .

2.4 thận tiết niệu sinh dục Không tiểu buốt rát nước tiểu vàng trong . tiểu tiện tự chủ , số lượng khoảng 1200 ml /24h. hai thận không lớn , ấn các điểm niên quản không đau. Chưa có kinh nguyệt .

2.5.cơ xương khớp. Không teo cơ cứng khớp , các khớp cử động trong giới hạn bình thường .trương lực cơ bên tay chân phải giảm.

2.6. thần kinh . tỉnh táo tiếp xúc tốt , liệt nửa người bên phải , liệt mặt trung ương phia bên phải .mất vận động tay chân bên phải, phản xạ gân xương mất phia bên tay chân bị liệt dấu babinski (-) .

2.7. các cơ quan khác Chưa phát hiện bệnh lý

VI. CẬN LÂM SÀNG: Urê 6,3 mmol/l Crê 65Mmol/l CRP 5,6mg/l Na 135 mmol/l K 3,9 mmol/lCL 98mmol/l T-Ca 2,38 mmol/l CHỤP CT-SCANER Hình ảnh khối máu tụ tăng tỉ trọng trong nhu mô não phía bên ban cầu não trái . CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH CÓ THUỐC CẢN QUANG (CHỤP MSCT HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH CẢNH NÃO ). xuất huyết não vùng thái dương đỉnh trái ,có hiện tượng đang hấp thụ dần từ ngoại vi vào trung tâm để lại vùng phù nề giảm tỉ trọng xung quanh. dấu choán chỗ chèn ép não thất bên.

VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN. Tóm tắt. bệnh nhân nữ 10 tuổi vào viện vì lý do nôn mửa kem liệt nửa người bên phải qua thăm khám lâm sang , cân lâm sang , bệnh sử của bệnh nhân. Em rut ra các dấu chứng và hội chứng sau đây: hội chứng liệt mềm nửa ngưòi bên phải : mất vận động tay chân phía bên liệt, liệt mặt trung ương bên phải ,trương lực cơ giảm phía bên liệt , phản xạ gân xương mất bên liệt, ngiệm pháp barré (+) cả chi trên và chi dưới. hội chứng tăng áp lực nội sọ : nôn mửa , đau đầu, chóng mặt ,rối loạn ý thức . biên luận. vấn đề chẩn đoán xác định trên bệnh nhân này đã rõ rang với các triẹu trứng điển hình của hội chứng liệt nửa người , tuy nhiên chúng ta cần chẩn đoán nguyên nhân của hiên tượng nay ,sau khi bệnh nhân đ ược làm các xet ngiệm can lâm sang đã xác định được nguyên nhân của liêt la do xuất huyêt não . vì các triệu trứng đã rõ rang nên ta không cần chẩn đoán phân biệt. chẩn đoán cuối cùng liệt nửa người bên phải do xuất huyết não bên bán cầu não trái.

VIII. ĐIỀU TRỊ bệnh nhân đang còn giai đoạn liêt mềm nên ta điều trị theo hướng phcn theo giai đoạn liệt mềm. sử dụng các kỷ thuật cơ bản , bài tập chống lại mẫu co cứng,cụ thể là: giử cổ thẳng , mặt quay sang bên liệt. vận động xương bả vai, đai vai lên trên và ra trước dạng va xoay khớp vai ra ngoài duõi khớp khuỷu và xaoy ngửa cẳng tay duổi khớp cổ tay dạng dai ngon cái và các ngón khác làm dai than minh bên liệt vận động hông bên liệt xuống dưới và ra trước gấp dạng xoay khớp hang ra ngoài gấp kgớp gối, cổ chân,xoay ngiêng bàn chân ra ngoài duỗi dậng các ngón chân · các phương phàp phục hồi chúc năng cụ thể của giai đoạn liệt mềm. · -------vv

IX. TIÊN LƯỢNG. Gần bệnh nhân ổn định , tình trạng cải thiện nhiều. xa. Dè dặt

X.DỰ PHÒNG . Cá biến chứng của liệt nửa người , phòng loét do nằm lâu .

Người viết: Nguyễn Thị Xuân Lộc