Tài liệu học tập

UỐN VÁN SƠ SINH16/11/2017 23:08:00

    Ở rất nhiều nước, uốn ván sơ sinh là căn nguyên của ½ tổng số trường hợp tử vong ở sơ sinh (bệnh có thể phòng chống được bằng tiêm phòng vaccine) và gần 14% trong tổng số trường hợp trẻ em tử vong. Người ta ước tính rằng hơn 10 000 sơ sinh tử vong hàng năm do uốn ván sơ sinh ở Châu Mỹ vào những năm 1970. Uốn ván sơ sinh được phòng bằng tiêm chủng và hoặc đảm bảo vệ sinh phòng đẻ và các thủ thuật sau sinh.

        Clostridium tetani là vi khuẩn gây bệnh uốn ván sơ sinh, rất phổ biến ở môi trường sống, nhưng hầu hết gặp ở những khu vực dân cư đông, khí hậu ẩm tạo điều kiện cho đất có nhiều sinh vật hữu cơ. Uốn ván sơ sinh hầu hết gặp ở các nước đang phát triển và rất hiếm gặp ở các nước công nghiệp, nơi mà có rất nhiều tiến bộ trong thực hành sản khoa và tiêm chủng phòng uốn ván được triển khai rộng rãi. Ở các nước đang phát triển, bệnh thường xảy ra ở dân cư sống vùng ngoại ô và nông thôn.

         Clostridium tetani là trực khuẩn  gram dương kỵ khí, có thể ở dạng bào tử. Bệnh uốn ván được gây ra bởi độc tố tiết ra từ vi khuẩn ở dạng sinh dưỡng.

Clostridium tetani sinh sản rất nhanh trên các mô thối rữa. Vi khuẩn ở dạng sinh dưỡng rất nhạy cảm với sức nóng và một số kháng sinh và nó không thể sống sót trong môi trường có oxy. Tuy nhiên vi khuẩn ở dạng bào tử có sức đề kháng rất tốt với sức nóng và các chất kháng khuẩn thông thường. Dạng bào tử có thể tồn tại trong điều kiện khử trùng với nhiệt độ lên tới 121⁰C trong vòng 10 đến 15 phút và đề kháng tương đối với phenol và một số chất hóa học khác. Sự nảy mầm của bào tử đòi hỏi điều kiện kỵ khí. Nếu không tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, dạng bào tử có thể tồn tại trong đất từ vài tháng đến vài năm.

1. Nguồn bệnh

         Clostridium tetani phân bố rất rộng rãi trong môi trường  và trong phân của một số động vật và của con người. Do đó, đất đai được bón phân có khả năng nhiễm Clostridium tetani rất cao. Ở các vùng nông nghiệp, một số lượng lớn người trưởng thành khỏe mạnh có thể chứa vi khuẩn ở trong phân. Đất ô nhiễm bởi phân có sự hiện diện  vi khuẩn ở dang bào tử với nồng độ rất cao. Bảo tử có thể gặp ở bụi trên đường và bề mặt da.

2. Truyền bệnh

       Ở trẻ sơ sinh, quá trình truyền bệnh chủ yếu xảy ra trong quá trình làm rốn không đảm bảo vô khuẩn hoặc phần cuống rốn không được chăm sóc đúng.

         Thời gian ủ bệnh là khoảng thời gian tính từ lúc bắt đầu nhiễm khuẩn cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, thông thường là cứng hàm. Ở trẻ sơ sinh, nhiễm khuẩn bắt đầu ngay khi sinh. Thời gian ủ bệnh thông thường là 6 ngày, nhưng có thể từ 3 đến 28 ngày. 

        Trẻ sơ sinh ở những sản phụ có miễn dịch sẽ nhận được sự miễn dịch tạm thời trong thời gian là 5 tháng. Tuy nhiên, nếu đứa trẻ sinh sớm, dưới 15 ngày sau khi sản phụ đi tiêm chủng mũi thứ 2 hoặc mũi tiếp theo của biến độc tố uốn ván thì đứa trẻ sẽ không được bảo vệ bởi vì vaccine chưa đủ thời gian để kích thích sự sản xuất kháng thể. Người mẹ để đạt được hiệu giá kháng thể tốt (và ở trẻ sau 6 tuần tuổi) thì phải được tiêm chủng 2 mũi với thời gian cách nhau ít nhất là 4 tuần. Và sau đó 6 đến 12 tháng phải được nhắc lại mũi thứ 3. Sau 3 mũi tiêm chủng, người mẹ sẽ thu được khả năng miễn dịch ít nhất là 5 năm và với 5 mũi tiêm sẽ có miễn dịch suốt đời.

        Hiện nay, xét nghiệm có giá trị đặc hiệu nhất xác định khả năng miễn dịch chống uốn ván được sử dụng là xét nghiệm trung hòa in vitro. Xét nghiệm này đắt, tốn nhiều thời gian và đòi hỏi một số lượng lớn động vật. Kỹ thuật in vitro, bao gồm ngưng kết hồng cầu thụ động, ELISA và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang là những xét nghiệm đơn giản, độ nhạy cao và nhanh. Tuy nhiên, những xét nghiệm này kém đặc hiệu hơn xét nghiệm trung hòa. Mặc dù vậy, với việc định lượng kháng độc tố, không thể hoàn toàn tương ứng, lượng kháng độc tố huyết thanh > 0.01 IU/ml được coi như có tác dụng bảo vệ.

3. Đặc điểm lâm sàng

       Có 3 kiểu lâm sàng bệnh uốn ván khác nhau:

          1) tại chỗ,

          2) não và

          3) toàn thân.

Uốn ván sơ sinh là một dạng uốn ván toàn thân.

      Bú kém thông thường là dấu hiệu đầu tiên của nhiễm khuẩn sơ sinh và xuất hiện điển hình trong khoảng thời gian từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau sinh. Sự co thắt cơ trên và dưới hàm (masseter muscle) làm cản trở khả năng bú của trẻ. 

       Co thắt cơ hàm làm cản trở hoạt động của môi dẫn đến khả  năng  bú của trẻ kém. Trẻ sơ sinh kích thích và quấy khóc liên tục. Người mẹ có thể vẫn tiếp tục vắt sữa đổ thìa cho trẻ, nhưng trẻ bị cứng hàm nên không thể nuốt được. Tiếng khóc của trẻ thay đổi về cường độ, từ âm thanh khàn và ngắn đến tiếng khóc líu ríu. Sau đứa trẻ mệt và kiệt sức, tiếng khóc yếu dần và khó nghe.

       Theo sinh lý bệnh học, triệu chứng tiếp theo trong uốn ván sơ sinh là liên quan đến thần kinh. Dấu hiệu đầu tiên cứng hàm (trismus), sau là khó nuốt, cổ cứng, cơ thành bụng co cứng và tăng thân nhiệt 2 – 4⁰C. Các cơn co thắt xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài trong vài phút. Vài giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên, cơn co cứng toàn thân thường xuất hiện đồng thời với sự khởi phát của các cơn co thắt. Co cứng hàm và sự giãn các cơ của môi hai bên theo hướng đi lên. Lông mày uốn cong, và bộ mặt bệnh nhân biểu cảm nụ cười mỉa mai (risus sardonicus). Thỉnh thoảng môi bệnh nhân có hình dạng kiểu huýt sáo. 

        Khoảng thời gian giữa các triệu chứng đầu tiên, thông thường là sự bú kém (trismus) và xuất hiện các cơn co thắt được gọi là thời kỳ khởi phát. Thời kỳ rất quan trọng cho tiên lượng bệnh: thời kỳ khởi phát càng ngắn thỉ tử lệ tử vong càng cao. Các cơn co thắt càng nhiều dưới sự tác động của ánh sáng và tiếng ồn. Những cơn co thắt này có thể diễn ra trong vài giây đến trên một phút. Hô hấp bị ảnh hưởng, sơ sinh có thể bị xanh hoặc tím tái và một số trẻ có thể tử vong trong cơn. Tay của trẻ thường bị gập ở khuỷu và tay thường bị kéo sát vào ngực trong cơn co thắt. Khi bàn tay trẻ siết chặt, các ngón tay đan vào nhau. Bàn chân trẻ uốn cong về phía lưng với các ngón chân siết chặt. Sự gập quá mức của ngón chân rất đặc trưng trong mức độ co cứng của người bệnh và tăng trương lực cơ của cơ bàn chân. Cổ uốn cong nhẹ về phía lưng và cơ thành bụng, cơ lưng rất cứng. Do sự co cứng của cơ vùng lưng nên lưng trẻ bị uốn cong. Hình 3

       Sau khi điều trị, các cơn co thắt giảm từ từ và thậm chí biến mất. Khoảng một nửa sơ sinh uốn ván là bị nhiễm trùng rốn không rõ ràng về mặt bằng chứng. Nhiễm trùng lan rộng có thể gây ra sự viêm nhiễm toàn thể vùng cơ thành bụng trước.

          Đứa trẻ có thể tử vong vì các cơn ngừng thở hoặc thiếu oxy trong cơn co thắt, hoặc là sau 2 đến 4 ngày do viêm dạ dầy ruột cấp tính hay các biến chứng trong vấn đề khó khăn về nuốt dẫn đến viêm phổi.

4. Các biến chứng trong bệnh uốn ván sơ sinh

     - Co thắt thanh quản: co thắt dây thanh âm và hoặc các cơ hô hấp dẫn đến cản trở sự hô hấp.

     - Gãy cột sống hoặc các xương dài là kết quả của các cơn co giật và co cứng.

     - Hoạt động quá mức của hệ thần kinh trung ương tự động dẫn đến tăng huyết áp, loạn nhịp tim hoặc cả hai.

     - Hôn mê

     - Nhiễm khuẩn toàn thân từ các catheter

     - Tắc mạch phổi

     - Viêm phổi do hít: là một biến chứng muộn hay gặp trong uốn ván

     - Tử vong: nếu không được chăm sóc hỗ trợ tốt, tử vong có thể lên tới 90%.

Hầu hết sơ sinh uốn ván tử vong xảy ra trong tuần đầu tiên của bệnh.

5. Điều trị

      Điều trị uốn ván sơ sinh thông thường là chỉ định kháng độc tố uốn ván và giãn cơ, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

5.1. Kiểm soát các cơn co thắt cơ

      Trẻ bệnh được điểu trị trong phòng tối và yên tĩnh, nơi mà tất cả các kích thích về tiếng động, thị giác và xúc giác được han chế tới mức thấp nhất. Điều trị ưu tiên trong quản lý co thắt cơ là chỉ định thuốc làm giảm số lần và mức độ nặng của các cơn co. Diazepam (Valium) được chứng minh có hiệu quả trong kiểm soát các cơn co thắt và tăng trương lực cơ mà không có tác dụng phụ ức chế trung tâm vỏ não.

5.2. Liệu pháp kháng độc tố

        Sau khi an thần cho bệnh nhân, kháng thể miễn dịch chống uốn ván có nguồn gốc từ con người (HIG) được chỉ định với một liều tiêm bắp (3 000 đến 6 000 IU). Nếu không có HIG, kháng độc tố uốn ván được chỉ định với phản ứng dị ứng với huyết thanh ngựa là âm tính. Kháng độc tố được chỉ định tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch (nửa liều cho mỗi đường dùng).

5.3. Liệu pháp kháng sinh

        Lựa chọn kháng sinh uống (hoặc tiêm tĩnh mạch) metronidazol (30 mg/kg/ngày, chia 4; tối đa là 4 g/ngày), để diệt uốn ván dạng sinh dưỡng (C. tetani).

         Kháng sinh penicillin G tiêm tĩnh mạch (100 000 U/kg/ngày) là lựa chọn thứ hai.Thời gian điều trị được khuyến cáo là 10 đến 14 ngày.

5.4. Chăm sóc vết thương

        Sau khi được an thần và chỉ định kháng độc tố, vết thương cần được làm sạch và để hở.

5.5. Điều trị hỗ trợ

      - Thở Oxy. Trong giai đoạn đầu, không nuôi dưỡng qua đường miệng để tránh biến chứng hít vào phổi.

     - Truyền dịch liên tục cung cấp dịch (plasma, nước), điện giải, đường và amino acid.

     - Mở khí quản. Khi bệnh nhân được an thần sâu, nuốt khó, co thắt thanh quản và tăng tiết dịch làm tắc nghẽn đường thở. Chỉ định mở khí quản kịp thời làm giảm tỷ lệ tử vong.

Với mục tiêu loại bỏ hoàn toàn bệnh uốn ván sơ sinh của WHO,

khuyến cáo tất cả các quốc gia thực hiện như sau:

* Thiết lập hoặc tăng cường hoạt động của hệ thống giám sát bệnh uốn ván nhằm phát hiện báo cáo tất cả các trường hợp uốn ván sơ sinh và uốn ván ngoài giai đoạn sơ sinh.

* Điều tra tất cả các trường hợp uốn ván sơ sinh và chủ động tiến hành các cuộc điều tra tới các vùng mà được coi là không có uốn ván sơ sinh. Những vùng này có thể là những nơi không thông báo các trường hợp bị bệnh uốn ván.

* Tăng cường tiêm chủng phòng uốn ván cho các bà mẹ trong độ tuổi mang thai mà sống trong các vùng nguy cơ, đảm bảo cung cấp cho các bà mẹ các cơ hội tiêm chủng. Đồng thời, phải xác định và cung cấp cho bà mẹ hồ sơ tiêm chủng.

* Đảm bảo các nhân viên y tế trong ngành sản khoa phải được tham gia các chương trình hoạt động tiêm chủng phòng uốn ván và giám sát tình trạng uốn ván sơ sinh.

* Sử dụng các kỹ thuật tiêm đơn giản và mới hơn, mà có thể phổ biến rộng rãi và được giới thiệu trong các chương trình tiêm chủng quốc gia

* Đảm bảo vệ sinh trong phòng đẻ và các thực hành y tế sau sinh.

Tài liệu tham khảo

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9241546220/en

http://www.wpro.who.int/immunization/factsheets/tetanus_nt/en/                                                                                                                                                                                                                                                    Người viết

                                                                                                                                         Đặng Thị Thanh Thương