Đánh giá tình trạng tri giác là một trong những nhiệm vụ quan trọng và thường xuyên của nhân viên y tế, đặc biệt là điều dưỡng. Tri giác phản ánh trực tiếp hoạt động của hệ thần kinh trung ương và có thể thay đổi nhanh chóng trong nhiều tình trạng bệnh lý. Việc đánh giá đúng và kịp thời giúp phát hiện sớm diễn biến xấu, từ đó can thiệp hiệu quả và đảm bảo an toàn cho người bệnh.

🧠 Tri giác là gì?

Tri giác (consciousness) là trạng thái nhận biết của người bệnh về bản thân và môi trường xung quanh, bao gồm hai thành phần chính:

• Mức độ tỉnh táo (level of consciousness)

• Nội dung ý thức (content of consciousness)

Sự thay đổi tri giác có thể xảy ra trong các tình huống như:

• Chấn thương sọ não

• Tai biến mạch máu não

• Nhiễm trùng, nhiễm độc

• Rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, suy gan, suy thận…)

• Sau phẫu thuật, dùng thuốc an thần – giảm đau

📌 Tầm quan trọng của đánh giá tri giác

Đánh giá tình trạng tri giác giúp:

• Phát hiện sớm suy giảm chức năng thần kinh

• Theo dõi diễn tiến bệnh và hiệu quả điều trị

• Hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng

• Phát hiện kịp thời các tình huống cấp cứu

• Là cơ sở cho giao tiếp và báo cáo lâm sàng giữa các nhân viên y tế

Trong thực hành, tri giác thường được xem là một trong những dấu hiệu sinh tồn quan trọng cần theo dõi định kỳ.

📝 Nguyên tắc đánh giá tình trạng tri giác

• Đánh giá ngay khi tiếp nhận người bệnh

• Thực hiện định kỳ và liên tục, đặc biệt ở người bệnh nặng

• So sánh với giá trị ban đầu để phát hiện thay đổi

• Ghi nhận khách quan, rõ ràng, có hệ thống

• Báo cáo ngay khi có dấu hiệu bất thường

🔍 Các mức độ tri giác thường gặp

Mức độ                  Đặc điểm

Tỉnh táo                  Người bệnh tỉnh, giao tiếp tốt, trả lời đúng

Lơ mơ                              Dễ ngủ gật, đánh thức được

Ngủ gà                   Đánh thức khó, trả lời chậm

Hôn mê nông                    Không đáp ứng lời nói, còn đáp ứng đau

Hôn mê sâu            Không đáp ứng với mọi kích thích

📊 Các phương pháp đánh giá tri giác

1. Quan sát và giao tiếp

• Người bệnh có mở mắt tự nhiên không?

• Có trả lời đúng câu hỏi không?

• Có nhận biết được thời gian, không gian, con người không?

2. Đánh giá đáp ứng với kích thích

• Lời nói: gọi tên, ra lệnh đơn giản

• Kích thích đau: ấn móng tay, véo cơ (thực hiện đúng kỹ thuật, không lạm dụng)

3. Thang điểm Glasgow (GCS)

Thang điểm Glasgow là công cụ phổ biến nhất để đánh giá tri giác, gồm 3 thành phần:

Thành phần             Điểm

Mở mắt                  1–4

Đáp ứng lời nói       1–5

Đáp ứng vận động   1–6

• Tổng điểm: 3–15

• GCS ≤ 8: người bệnh hôn mê nặng, nguy cơ cao, cần theo dõi sát

Ø Điều dưỡng cần ghi từng thành phần, không chỉ ghi tổng điểm.

4. Đánh giá đồng tử

• Kích thước: đều hay không đều

• Phản xạ ánh sáng: còn hay mất

• Giãn đồng tử đột ngột là dấu hiệu nguy hiểm

🧩 Đánh giá tri giác trong một số trường hợp đặc biệt

Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào người bệnh cũng có thể được đánh giá tri giác bằng các phương pháp thông thường. Điều dưỡng cần linh hoạt lựa chọn công cụ phù hợp trong các tình huống đặc biệt sau:

1. Người bệnh đặt nội khí quản / không nói được

Ø Vấn đề: Không thể đánh giá thành phần đáp ứng lời nói trong thang điểm Glasgow.

Ø Cách đánh giá:

• Đánh giá mở mắt và đáp ứng vận động

• Ghi chú rõ: “GCS không đánh giá được lời nói do NKQ”

• Có thể ghi dạng: E3 – Vt – M5

Ø  Lưu ý điều dưỡng:

• Không tự suy đoán điểm lời nói

• Theo dõi xu hướng thay đổi vận động là rất quan trọng

2. Người bệnh đang an thần hoặc dùng thuốc giảm đau mạnh

Ø Vấn đề: Thuốc có thể làm giảm tri giác, dễ nhầm với tổn thương thần kinh.

Ø Cách đánh giá:

• Ghi rõ thời điểm – loại thuốc – liều dùng

• So sánh tri giác trước và sau dùng thuốc

• Kết hợp theo dõi nhịp thở, SpO₂, huyết áp

Ø Công cụ hỗ trợ:

• RASS (Richmond Agitation–Sedation Scale) để đánh giá mức độ an thần

3. Người bệnh sa sút trí tuệ hoặc rối loạn nhận thức

Ø Vấn đề: Người bệnh khó hợp tác, trả lời không chính xác.

Ø  Cách đánh giá:

• Dựa nhiều vào quan sát hành vi

• So sánh với tri giác nền (baseline) do gia đình cung cấp

• Không đánh giá tri giác chỉ dựa vào lời nói

🔹 Công cụ gợi ý:

• GCS kết hợp quan sát

• PAINAD (nếu cần đánh giá đau)

4. Trẻ em

Ø Vấn đề: Khả năng giao tiếp phụ thuộc vào độ tuổi.

Ø Cách đánh giá:

• Sử dụng Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS)

• Quan sát:

- Khóc, cười, đáp ứng với cha mẹ

- Cử động tay chân, ánh mắt

🔹 Lưu ý:

• Trẻ không khóc không có nghĩa là không đau hoặc không đáp ứng

• Cần đánh giá trong môi trường quen thuộc, ít kích thích

5. Người bệnh nghi ngờ say rượu, ngộ độc

Ø Vấn đề: Tri giác thay đổi do chất gây nghiện, dễ che lấp bệnh lý thần kinh.

Ø Cách đánh giá:

• Đánh giá GCS lặp lại nhiều lần

• Không loại trừ tổn thương sọ não chỉ vì người bệnh say

• Theo dõi đồng tử, nhịp thở, đường huyết

🔹 Nguyên tắc: “Say rượu không loại trừ chấn thương sọ não.”

6. Người bệnh hôn mê

Ø Cách đánh giá:

• Không gọi tên đơn thuần → đánh giá đáp ứng đau

• Quan sát:

- Vận động tự phát hay bất thường

- Tư thế mất não, mất vỏ

• Theo dõi:

- Đồng tử

- Nhịp thở

- Dấu hiệu thần kinh khu trú

🔹 Vai trò điều dưỡng:

• Theo dõi sát

• Ghi nhận bất kỳ thay đổi nhỏ nào

• Báo cáo ngay khi tri giác xấu đi

👩‍Vai trò của điều dưỡng trong đánh giá tri giác

Điều dưỡng là người:

• Theo dõi tri giác liên tục và gần gũi nhất

• Phát hiện sớm thay đổi dù rất nhỏ

• Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ chăm sóc

• Báo cáo kịp thời cho bác sĩ bằng giao tiếp chuẩn (ví dụ ISBAR)

• Giáo dục người nhà nhận biết dấu hiệu bất thường

Đánh giá tri giác không chỉ là ghi điểm, mà là nhận định lâm sàng toàn diện.

🚨 Những dấu hiệu cần báo bác sĩ ngay

• Giảm điểm tri giác so với ban đầu

• Người bệnh đột ngột lơ mơ, không đáp ứng

• Đồng tử giãn không đều

• Co giật, kích thích, vật vã

• Thay đổi tri giác sau dùng thuốc

📌 Kết luận

- Đánh giá tình trạng tri giác của người bệnh là kỹ năng nền tảng, bắt buộc đối với điều dưỡng và nhân viên y tế. Thực hiện đúng, đủ và kịp thời không chỉ giúp phát hiện sớm nguy cơ mà còn góp phần quan trọng trong việc đảm bảo an toàn và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.

- Tri giác thay đổi dù nhỏ cũng có thể là dấu hiệu cảnh báo sớm của tình trạng nặng – và điều dưỡng chính là người đầu tiên nhận ra điều đó.

📚 Tài liệu tham khảo

1. Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., & Hall, A. M. (2021). Fundamentals of nursing (10th ed.). Elsevier.

2. Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2018). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing (14th ed.). Wolters Kluwer.

3. Teasdale, G., & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. The Lancet, 304(7872), 81–84.

4. Royal College of Nursing. (2015). Assessing, measuring and managing pain and consciousness. RCN Publishing.

Giảng viên: Nguyễn Thị Lê