PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ ĐỘT QUỴ

Phục hồi chức năng sau đột quỵ nhằm mục đích bảo vệ hoặc cải thiện tầm vận động, cơ lực, chức năng ruột và bàng quang, khả năng hoạt động chức năng và khả năng nhận thức. Các chương trình cụ thể dựa trên tình hình bệnh nhân (như triển vọng về việc trở về nhà hoặc làm việc), khả năng tham gia vào chương trình phục hồi chức năng có giám sát bởi y tá và chuyên gia trị liệu, khả năng học tập, động lực và kỹ năng đối phó. Suy giảm nhận thức do đột quỵ thường làm cho việc phục hồi chức năng trở nên rất khó khăn.

Để ngăn ngừa các thương tật thứ cấp (như co cơ) và giúp ngăn ngừa trầm cảm, cần bắt đầu phục hồi chức năng ngay khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Các biện pháp phòng ngừa tổn thương do tì đè phải được bắt đầu ngay cả trước khi bệnh nhân ổn định về mặt y tế. Bệnh nhân có thể bắt đầu ngồi dậy sau khi đã tỉnh hoàn toàn và không còn thiếu sót thần kinh tiến triển, thường ≤ 48 giờ sau đột qụy. Đầu giai đoạn phục hồi chức năng, khi các chi bị mềm nhũn, mỗi khớp được vận động thụ động trong tầm vận động bình thường 3 đến 4 lần/ngày.

Triển vọng của những người bị đột quỵ ngày nay đang trở nên hy vọng hơn bao giờ hết nhờ những tiến bộ trong cả điều trị và phục hồi chức năng đột quỵ. Phục hồi sau đột quỵ hoạt động tốt nhất khi bệnh nhân, gia đình và nhân viên phục hồi chức năng làm việc cùng nhau như một đội. Các thành viên trong gia đình phải tìm hiểu về những thay đổi về thể chất và tinh thần do đột quỵ gây ra và cách giúp bệnh nhân hoạt động trở lại.

Thuốc phục hồi chức năng được thiết kế để đáp ứng nhu cầu cụ thể của mỗi người. Vì vậy, mỗi chương trình là khác nhau. Một số thành phần điều trị chung cho chương trình phục hồi sau đột quỵ bao gồm:

Điều trị bệnh cơ bản và ngăn ngừa biến chứng

Điều trị khuyết tật và cải thiện chức năng

Cung cấp các công cụ thích ứng và thay đổi môi trường

Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình và giúp họ thích nghi với những thay đổi trong lối sống.

Có 5 loại khuyết tật chính mà đột quỵ có thể gây ra:

Liệt nửa người

Đối với bệnh nhân liệt nửa người, có thể đặt 1 hoặc 2 gối dưới cánh tay bên liệt nhằm giúp ngăn ngừa trật khớp vai. Nếu vẫn đang trong giai đoạn liệt mềm, có thể đeo đai vai nhằm ngăn ngừa tình trạng cánh tay trễ xuống quá mức và kéo căng cơ delta, từ đó dẫn tới bán trật khớp vai. Thanh nẹp đặt sau chân cố định cổ chân ở góc 90 °, giúp ngăn ngừa biến dạng bàn chân thuổng và bàn chân rủ.

Các bài tập có kháng trở ở bên chi liệt có thể làm gia tăng sự co cứng và do đó, vai trò của những bài tập này vẫn còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, các bài tập cải thiện và phối hợp của các chi bị ảnh hưởng được bổ sung ngay khi dung nạp, thường trong vòng 1 tuần. Các bài tập chủ động và chủ động có trợ giúp hết tầm vận động khớp sẽ được bắt đầu ngay sau đó nhằm duy trì tầm vận động khớp. Cần khuyến khích việc tập luyện bên chi không liệt, miễn là các bài tập không gây mệt cho bệnh nhân. Bệnh nhân cần tập luyện nhiều loại bài tập sinh hoạt hàng ngày khác nhau (như di chuyển trên giường, lăn trở, thay đổi tư thế, ngồi dậy). Đối với bệnh nhân liệt nửa người, cơ tứ đầu đùi bên lành là cơ quan trọng nhất giúp bệnh nhân di chuyển. Cần gia tăng tập luyện để đảm bảo cơ tứ đầu đùi bên lành có thể hoạt động bù cho bên liệt.

Dáng đi bất thường ở bệnh nhân liệt nửa người do nhiều nguyên nhân (do yếu cơ, co cứng, biến dạng) và do đó rất khó sửa chữa. Ngoài ra, những nỗ lực để sửa chữa dáng đi thường làm tăng co cứng, có thể gây mệt cơ, tăng nguy cơ ngã, từ đó dễ gây gãy xương hông. Tiên lượng cải thiện chức năng của bệnh nhân liệt nửa dưới có gãy xương hông là rất thấp. Do đó, không nên cố gắng sửa dáng đi cho bệnh nhân liệt nửa người, miễn là họ có khả năng đi lại một cách an toàn và thoải mái.

Các điều trị bổ trợ cho bệnh nhân liệt nửa người:

• Liệu pháp luyện tập cưỡng bức: Bên chi lành sẽ bị cố định hoàn toàn, ngoại trừ trong một số vận động cụ thể, và bệnh nhân buộc phải thực hiện các hoạt động với phần chi bên liệt.
• Liệu pháp robot: Các thiết bị robot được sử dụng để tạo ra các hoạt động trị liệu cường độ cao lặp lại nhiều lần, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng chi liệt để thực hiện động tác đó, cung cấp phản hồi (trên màn hình máy tính) cho bệnh nhân và đo lường sự tiến bộ của bệnh nhân.
• Di chuyển hỗ trợ một phần trọng lượng: Bệnh nhân trong quá trình di chuyển sẽ được thiết bị đỡ giúp một phần trọng lượng cơ thể. Có thể điều chỉnh được trọng lượng hỗ trợ và tốc độ di chuyển trên máy. Các thiết bị được sử dụng sẽ giúp bệnh nhân di chuyển, nhưng vẫn buộc họ phải tạo lực để tự di chuyển.
• Rung toàn thân: Bệnh nhân đứng trên một máy tập luyện có nền rung, do có sự dịch chuyển trọng lực liên tục từ chân này sang chân kia. Sự di chuyển trọng lực này kích thích sự co cơ theo phản xạ.

Các vấn đề khi di chuyển

Bệnh nhân cần có khả năng đứng vững trước khi có thể tập luyện di chuyển. Trước tiên, bệnh nhân cần học cách chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng. Bệnh nhân có thể cần thay đổi chiều cao ghế ngồi. Bệnh nhân phải đứng với tư thế hông và đầu gối duỗi toàn bộ, hướng về phía trước và nghiêng về bên chi lành. Tập đứng với thanh song song là phương pháp an toàn nhất.

Mục tiêu của các bài tập di chuyển là thiết lập và duy trì dáng đi an toàn, không phải để khôi phục lại dáng đi bình thường. Hầu hết bệnh nhân liệt nửa người đều có dáng đi bất thường, do nhiều yếu tố gây ra (ví dụ: yếu cơ, co cứng, hình ảnh cơ thể bị bóp méo) và do đó khó điều chỉnh. Ngoài ra, những nỗ lực để sửa chữa dáng đi thường làm tăng co cứng, có thể gây mệt cơ, tăng nguy cơ ngã.

Trong các bài tập đi lại, bệnh nhân đặt hai bàn chân cách nhau > 15 cm và nắm các thanh song song bằng tay không bị thương tổn. Bệnh nhân sử dụng chân liệt để bước ngắn và sử dụng chân lành để bước dài hơn. Các đối tượng bệnh nhân bắt đầu đi lại không có thanh song song có thể vẫn cần hỗ trợ, sau đó có sự giám sát chặt chẽ từ chuyên gia trị liệu. Thông thường, bệnh nhân sử dụng gậy hoặc khung tập đi, khi khởi đầu tập đi không có thanh song song. Đường kính của tay cầm gậy phải đủ lớn để có thể cầm nắm dễ dàng.

Khi leo cầu thang, leo lên khởi đầu bằng chân lành, leo xuống khởi đầu bằng chân bệnh. Các nhóm cơ của chân khá hơn khỏe hơn chân bị thương tổn và có thể kiểm soát tốt hơn việc đi lên (với các cơn co đồng tâm) và đi xuống (với các cơn co lệch tâm). Ngoài ra, kỹ thuật này giảm thiểu phạm vi chuyển động của hông và đầu gối của chân bị thương tổn cần thiết để leo cầu thang. Nếu được, cho bệnh nhân leo cầu thang với thanh nắm được gắn phía bên lành, giúp họ có thể nắm vào đó nếu cần. Nên tránh nhìn lên cầu thang, do có thể gây chóng mặt. Khi leo xuống, bệnh nhân nên sử dụng gậy. Khi leo xuống cầu thang, gậy nên xuống trước, rồi chân bệnh xuống theo ngay sau đó.

Bệnh nhân phải học cách ngăn ngừa té ngã, đây là tai nạn phổ biến nhất ở bệnh nhân đột quỵ và thường dẫn đến gãy khớp háng. Thường thì bệnh nhân cho rằng mình ngã là do chùn gối. Bệnh nhân liệt nửa người, những người hầu như luôn ngã nghiêng về bên liệt nửa người, tựa người bị liệt vào lan can (khi đứng hoặc leo cầu thang) có thể giúp ngăn ngừa té ngã. Các bài tập giúp gia tăng cơ lực cho các cơ, đặc biệt là cơ thân mình và chân, cũng có thể hữu ích với bệnh nhân.

Đối với những bệnh nhân bị hạ huyết áp thế đứng có triệu chứng, việc điều trị bao gồm đi tất dài hỗ trợ, dùng thuốc và tập luyện với bàn nghiêng.

Vì bệnh nhân liệt nửa người có nguy cơ xuất hiện chóng mặt, do đó, họ nên thay đổi tư thế từ từ và dành chút thời gian để đứng vững trước khi bắt đầu đi lại. Nên đi giày thoải mái, hỗ trợ tốt, có đế cao su và có gót ≤ 2 cm.

Co cứng

Co cứng là tình trạng có thể tiến triển ở một số bệnh nhân đột quỵ. Co cứng là tình trạng gia tăng trương lực cơ phụ thuộc, ngoài ý muốn và tăng dần, gây cản trở các động tác (1). Co cứng cơ gây đau và hạn chế vận động. Co cứng cơ duỗi khớp gối có thể khiến khớp gối bị khóa cứng khi đứng, hoặc gây ra hiện tượng quá duỗi, cần đến nẹp khớp gối có điểm giới hạn duỗi. Kháng trở tác động lên các cơ co cứng quanh xương bánh chè có thể gây rung giật mắt cá, tình trạng này có thể được hạn chế thông qua việc đeo nẹp cổ chân không có bộ phận lò xo.

Co cứng tư thế gấp tiến triển chủ yếu tại bàn tay và cổ tay bên liệt. Khi có tình trạng co cứng tư thế gấp, nếu bệnh nhân không được tập các bài tập tầm vận động vài lần/ngày, tình trạng này sẽ tiến triển nhanh chóng dẫn đến đau và gây khó khăn trong việc vệ sinh của bệnh nhân. Bệnh nhân và người chăm sóc được dạy thực hiện các bài tập này và điều này rất được khuyến khích. Nẹp cổ tay cũng có thể có ích, đặc biệt là khi đeo về đêm. Nên sử dụng các loại nẹp dễ đeo và dễ vệ sinh.

Liệu pháp nhiệt nóng hoặc nhiệt lạnh có thể tạm thời làm giảm tình trạng co cứng và gây giãn cơ. Bệnh nhân liệt nửa người có thể được dùng thuốc benzodiazepin để giảm thiểu lo lắng và lo lắng, đặc biệt trong giai đoạn đầu phục hồi chức năng, nhưng không làm giảm tình trạng co cứng. Tuy nhiên, không nên sử dụng benzodiazepine để điều trị lâu dài nhằm giảm tình trạng co cứng. Các loại thuốc như baclofen và tizanidine có thể được sử dụng để điều chỉnh tình trạng co cứng. Tiêm độc tố botulinum tại chỗ và bảo tồn hóa học bằng tiêm phenol thường được sử dụng để giúp kiểm soát tình trạng co cứng và ngăn ngừa co rút.

Bán manh

Bệnh nhân mắc chứng bán manh (khiếm khuyết thị lực hoặc mù một nửa thị trường của một hoặc cả hai mắt) nên được biết về điều đó và được hướng dẫn di chuyển đầu về phía bên liệt nửa người khi chụp. Người chăm sóc có thể giúp đỡ bằng cách đặt những đồ vật quan trọng và tiếp cận bệnh nhân ở phía bên lành của bệnh nhân. Việc sắp xếp lại giường có thể giúp ích cho bệnh nhân, nhằm giúp họ nhìn thấy người ra vào qua cửa phòng. Khi đi lại, bệnh nhân bán manh có xu hướng va đập vào khung cửa hoặc các chướng ngại vật ở bên liệt; có thể bệnh nhân sẽ cần các bài tập đặc biệt để tránh vấn đề này.

Khi đọc sách báo, nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc nhìn sang trái, họ có thể vạch 1 đường dọc màu đỏ ở phía bên trái. Bằng cách này, khi đọc đến cuối dòng, họ sẽ nhìn sang trái cho tới khi thấy vạch đỏ, vạch đỏ này sẽ ra hiệu cho họ bắt đầu đọc dòng tiếp theo. Bệnh nhân cũng có thể sử dụng thước kẻ để tập trung đọc từng dòng một.

Trị liệu nghề nghiệp sau đột quỵ

Sau đột quỵ, tình trạng thất điều có thể gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân. Các nhà trị liệu nghề nghiệp có thể cần sửa đổi các hoạt động của bệnh nhân và đề xuất các thiết bị trợ giúp (xem bảng Thiết bị hỗ trợ).

Các chuyên viên hoạt động trị liệu cũng nên đánh giá độ an toàn của nơi ở của bệnh nhân, đồng thời xác định mức trợ giúp cần có. Họ cũng có thể giúp đỡ bệnh nhân trong việc lựa chọn các dụng cụ hỗ trợ cần thiết (ghế tắm bồn, thanh nắm gắn cạnh bồn tắm hoặc nhà vệ sinh). Các nhà trị liệu nghề nghiệp có thể khuyến nghị những sửa đổi cho phép bệnh nhân thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) một cách an toàn và độc lập nhất có thể – ví dụ: sắp xếp lại đồ đạc trong khu vực sinh hoạt và loại bỏ tình trạng bừa bộn.

Bệnh nhân và người chăm sóc được hướng dẫn cách di chuyển giữa các địa điểm (vòi hoa sen, toilet, giường, ghế) và những chi tiết cần thay đổi trong cách thức thực hiện những sinh hoạt hàng ngày. Ví dụ, bệnh nhân có thể được hướng dẫn cách mặc quần áo hoặc cạo râu chỉ bằng một tay, hoặc cách loại bỏ các cử động không cần thiết khi nấu ăn hoặc khi đi mua sắm. Có thể gợi ý cho bệnh nhân sử dụng quần áo và giày dép có quai dán hoặc các loại đĩa có vành và tay cầm cao su (để thuận tiện cho việc xử lý).

Cần hướng dẫn cho bệnh nhân suy giảm nhận thức cách hoạt động bù trừ. Ví dụ: họ có thể sử dụng hộp đựng thuốc (ví dụ: hộp đựng được đánh dấu cho mỗi ngày trong tuần).

Tài liệu tham khảo

1. Medicinenet: 1. Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155
2. Phục hồi chức năng đột quỵ: https://www.msdmanuals.com/vi-vn/professional/
3. Rehabilitation for Stroke,

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/stroke/rehabilitation-for-stroke

 

Giảng viên: Nguyễn Thị Lê