1. BỆNH HỌC CỦA HẸP VAN HAI LÁ

1.1. Đại cương

Hẹp hai lá là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, nhất là bệnh nhân trẻ tuổi, bắt đầu từ tuổi đi học trở lên chiếm 40,3% số người bị bệnh tim. Là bệnh tim mắc phải gây ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ bệnh nhân, hạn chế khả năng lao động và các sinh hoạt khác. Đồng thời là bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm trong bệnh lý về tim mạch.

Bệnh hẹp van hai lá được phát sinh ở loài người từ khi bắt đầu sống thành từng quần thể do điều kiện sinh sống thấp kém, chật chội thiếu vệ sinh dễ gây lây nhiễm bệnh. Từ 1887 Bouillaud rồi Sokolovski mô tả bệnh. Đến 1920

Duckett Jones (Hoa Kỳ) đã nghiên cứu bệnh này và đến 1944 ông mới công bố bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nổi tiếng trên. Cũng những năm này Cutter và Levine Phillipe (Hoa Kỳ) tìm cách phẫu thuật hẹp van hai lá, đồng thời trong năm đó Souttar tại Anh cũng mổ được hẹp van hai lá. Giai đoạn này bệnh hẹp van hai lá là bệnh tim mạch phổ biến nhất, hoành hành dữ dội nhất gây tàn phế và tử vong nhiều nhất khắp mọi nơi. Từ năm 1944 việc phát minh ra penicillin diệt các loại liên cầu và đặc biệt tạo ra loại penicillin chậm (benzathyl penicillin) có tác dụng phòng ngừa bệnh này, do đó đến nay ở các nước phát triển như Thụy Điển, Hà Lan và Đức bệnh thấp tim gần như mất hẳn.

Tuy vậy, ở các nước chậm phát triển bệnh này còn đang phổ biến. Bệnh hay gặp ở tuổi lao động 20-30 tuổi, tỷ lệ bệnh hẹp hai lá rất cao khoảng 60-70 %, tỷ lệ tử vong đến 5%. Bệnh có nhiều biến chứng phức tạp và đưa đến tàn phế con người. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ 3/1 và ở nông thôn mắc nhiều hơn thành thị.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2.1. Nguyên nhân

Chủ yếu do thấp tim chiếm 99%, số còn lại do bẩm sinh, hoặc do carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp có người còn cho là do virut Cocsackie gây ra.

Tác nhân gây bệnh chủ yếu là do liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A viêm họng gây tổn thương thấp tim. Sở dĩ liên cầu ở họng gây bệnh thấp tim mà không vào các cơ quan khác là do có các đường thông thương bạch mạch giữa họng và tim. Cấu trúc bào thai học cho thấy có đường nổi mạch máu và thần kinh giữa tim và cổ.

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Năm 1976 Taranta (Hoa Kỳ) chứng minh được cơ chế bệnh sinh trực tiếp của độc chất liên cầu khuẩn lên tim. Các kháng thể kháng tim xuất hiện ở bệnh nhân thấp tim có viêm tim, lại có cả các phản ứng kháng nguyên chéo giữa chất liệu ở tim và liêu cầu tan huyết nhóm A.

- Liên cầu khuẩn nhóm A xâm nhập vào cơ thể gây viêm họng đồng thời sinh ra những độc tố. Ngoài ra, trong mô tim người ta cũng tìm thấy những chất liệu có cấu trúc miễn dịch giống protein M vì vậy các kháng thể hình thành cũng chống luôn lại các van tim.

- Hiện tượng tự miễn chéo nhầm lẫn gây viêm tim và viêm khớp. Viêm tim có thể tự khỏi nhưng sau 2 năm nó có thể để lại di chứng ở van tim, cứ 3 bệnh nhân thì có 1 bệnh nhân bị di chứng ở van tim gây dày dính, xơ và gây hẹp van tim.

1.3. Triệu chứng lâm sàng

1.3.1. Triệu chứng toàn thân

- Nếu bệnh nhân mắc bệnh trước tuổi dậy thì làm cơ thể kém phát triển, gầy nhỏ gọi là bệnh lùn hai lá.

- Bệnh nhân mắc bệnh sau tuổi dậy thì không có triệu chứng toàn thân rõ rệt.

1.3.2. Triệu chứng cơ năng

- Nếu hẹp ít: bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì, được phát hiện do khám sức khoẻ hàng loạt.

- Nếu hẹp nhiều: bệnh nhân khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, ho khạc ra máu, hen tim, phù phổi cấp hay xảy ra khi bệnh nhân gắng sức.

1.3.3. Triệu chứng thực thể

Nghe tim rất có giá trị chẩn đoán, biểu hiện:

- Nghe rung tâm trương ở mỏm, có thể sờ được rung miêu tâm trương.

- Nghe T1 đanh ở mỏm.

- T2 mạnh hoặc tách đôi ở ổ van động mạch phổi.

- Nghe tiếng clac mở van hai lá.

- Nghe tiếng thổi tiền tâm thu.

1.4. Triệu chứng cận lâm sàng

- Chụp X quang:

+ Có thể thấy tim to, đặc biệt là khối cơ tim bên phải.

+ Rốn phổi rất đậm do ứ huyết ở động mạch phổi.

+ Chụp nghiêng trái có uống baryt thấy nhĩ trái to chèn vào thực quản ở 1/3 giữa, khoảng sáng trước tim hay sau xương ức hẹp hoặc mất.

- Điện tâm đồ:

+ Dày nhĩ trái: P > 0,12 s, P hai đỉnh ở DII, đỉnh sau cao hơn đỉnh trước, P hai pha trong đó pha âm giãn rộng hơn pha dương.

+ Dày thất phải: trục phải, R/S > 1 (V1), RV1 > 7mm, RV1+ SV5 > 11mm.

- Siêu âm tim: giúp chẩn đoán chắc chắn hẹp van hai lá, cũng như biết được tình trạng của các van tim.

- Tâm thanh đồ.

1.5. Chẩn đoán giai đoạn của hẹp hai lá

- Giai đoạn 1: không có triệu chứng cơ năng kể cả khi gắng sức. Khám lâm sàng phát hiện tình cờ.

- Giai đoạn 2: có hội chứng gắng sức rõ, biểu hiện: khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, ho khan hoặc ho ra máu tươi và chưa có biểu hiện suy tim.

- Giai đoạn 3: có khó thở nhiều, có suy tim phải nhưng điều trị có hồi phục.

- Giai đoạn 4: hẹp van hai lá có suy tim nặng. Điều trị không hồi phục.

1.6. Chẩn đoán phân biệt với hẹp hai lá

- Rung tâm trương trong hẹp van ba lá: nghe được RTTr ở trong mỏm, T1 không đanh. Điện tim có dày nhĩ phải. Siêu âm là quyết định.

- U nhầy nhĩ trái (Myxoma): nghe rung tâm trương thay đổi theo tư thế. Không có T1 đanh. Bệnh nhân thường hay ngất. Chẩn đoán dựa vào siêu âm.

1.7. Biến chứng của hẹp van hai lá

1.7.1. Rối loạn nhịp tim

- Rối loạn nhịp xoang thường là nhịp nhanh.

- Ngoại tâm thu nhĩ, cơn nhanh trên thất.

- Cuồng nhĩ và rung nhĩ là những biến chứng nặng nề của tim. Từ những rối loạn nhịp tim này có thể gây ra biến chứng tắc mạch ngoại vi và càng lâu sẽ nhanh chóng dẫn đến suy tim.

1.7.2. Tắc mạch

- Tắc mạch ở vòng đại tuần hoàn: do máu ứ ở nhĩ trái chậm lưu chuyển xuống thất trái nên máu dễ đông. Ngoài ra các rối loạn nhịp, như: rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất tạo điều kiện thuận lợi cho đông máu. Sau khi nhịp tim chậm lại cục máu được đưa xuống thất trái và vào đại tuần hoàn gây tắc các mạch, như mạch chi, não, thận, mạc treo…

- Tắc động mạch phổi: do cục máu đông được hình thành từ các tĩnh mạch ngoại biên đưa vào thất phải gây tắc động mạch phổi. Hoặc có thể do áp lực phổi tăng trong hẹp hai lá nếu có thể hình thành cục máu đông tại chỗ gây tắc động mạch phổi.

1.7.3. Nhiễm trùng

- Nhiễm trùng tại phổi do máu ứ động mạch phổi là môi trường phát triển cho vi trùng: có thể viêm phổi lan tỏa hay viêm phổi khu trú.

- Nhiễm trùng tại tim có thể gây ra viêm nội tâm mạc bán cấp Osler. Biến chứng này hiếm gặp nhưng khi xảy ra thì đó là một tiên lượng xấu cho bệnh nhân.

1.7.4. Suy tim

- Có thể có cơn hen tim phù phổi cấp hay gặp khi gắng sức hoặc ban đêm.

Do máu ứ đọng trong phổi nhiều, đặc biệt về ban đêm do thần kinh phó giao cảm hoạt động mạnh nên làm giãn mạch, thoát huyết tương vào phế nang gây phù phổi.

- Suy tim phải: đây cũng là biến chứng đồng thời cũng là giai đoạn cuối cùng của bệnh. Nếu không được điều trị triệt để, các biến chứng trên có thể xảy ra khi bệnh nhân gắng sức về tinh thần, thể chất hay một nhiễm trùng ở da, ở phổi. Đặc biệt ở phụ nữ có thai, lúc chuyển dạ hay thời kỳ kinh nguyệt.

1.8. Điều trị

1.8.1. Điều trị nội khoa

Chỉ có tác dụng tốt khi hẹp van hai lá mức độ nhẹ và trung bình. Nếu hẹp khít với diện tích lỗ van < 1,5 cm2 thì điều trị nội khoa không có tác dụng.

- Chế độ sinh hoạt ăn uống: hạn chế lao động nặng, ăn nhạt, điều trị phòng thấp tái phát, phòng ngừa Osler.

- Lợi tiểu: furosemid 40 mg x 1-2 viên /ngày.

Trong cơn suy tim cấp có thể dùng Lasix 20 mg tiêm tĩnh mạch chậm. Chú ý khi dùng lợi tiểu cần dùng thêm kali (nên cho loại muối K+ hữu cơ tốt hơn vô cơ, như aspartat, biệt dược Panangin) đề phòng hạ kali máu, dễ ngộ độc digital.

- Digital: ít có tác dụng trong suy tim do hẹp hai lá, ngay cả khi có suy tim phải. Digital có tác dụng tốt trong suy tim do hẹp hai lá có biến chứng rung nhĩ để ngăn ngừa các cơn rung nhĩ có nhịp thất nhanh, làm nặng tình trạng suy tim, có thể dùng liều ngấm đủ chậm. Digital 0,25 mg x 1 viên/ngày trong 5 ngày, nghỉ 2 ngày rồi dùng lại.

Khi điều trị digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc digital như:

+ Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng, mờ mắt, nhìn đôi, đại tiện phân lỏng.

+ Ngoại tâm thu thất, nhịp đôi hay ác tính.

+ Hoặc nhịp tim tăng vọt lên (trong khi đang dùng digital) hoặc chậm lại với bloc nhĩ thất, hoặc nhịp bộ nối.

Nếu xuất hiện các triệu chứng trên nên ngừng digital và cho tăng cường thêm kali bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống, chú ý bổ sung Mg++.

- Các thuốc giãn mạch

+ Được sử dụng nhiều trong những năm gần đây. Thuốc giãn mạch có thể điều trị liên tục, kéo dài. Thuốc giãn mạch có tác dụng giảm tiền gánh và hậu gánh, giúp cho suy tim hồi phục tốt.

+ Đối với suy tim trong hẹp hai lá tốt nhất là nhóm nitrat và dẫn xuất, nhất là khi hẹp hai lá có tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi mạn tính và cấp tính. Risordan Lp 20mg x 1-2 viên /ngày, hoặc Imdur (mononitrat isosorbid) 60 mg x 1/2-1 viên /ngày.

- Điều trị phòng tắc động mạch hệ thống

+ Tắc mạch có thể xảy ra: động mạch não, động mạch mạc treo, động mạch ngoại vị, động mạch lách, động mạch thận, động mạch vành …

+ Biến chứng tắc mạch gia tăng ở bệnh nhân hẹp hai lá có biến chứng rung nhĩ và suy tim, đặc biệt khi mới xuất hiện rung nhĩ.

+ Hẹp hai lá có biến chứng tắc mạch nhiều hơn hở van hai lá. 20-60% tắc lại lần thứ hai sau tắc lần thứ nhất trong 6-12 tháng nếu không được dự phòng hữu hiệu bằng các thuốc chống đông. Điều trị tắc mạch càng sớm càng tốt:

Heparin 10.000-20.000 UI/ngày x 5-10 ngày. Có thể dùng heparin có trọng lượng phân tử thấp đặc biệt đối với tắc mạch não. Sau đó dùng các thuốc kháng đông loại kháng vitamin K như Sintrom, Previscan, Dicoumarin gối đầu 48-72 giờ trước khi ngừng heparin. Duy trì tỷ prothrombin khoảng 30-35% là tốt nhất.

Sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện, nong van hai lá là phương pháp dự phòng tắc mạch tái phát tốt nhất. Hoặc ở những bệnh nhân không có điều kiện nong van, phẫu thuật sửa van, thay van có thể uống thuốc dự phòng tắc mạch kéo dài nhiều năm ở liều thấp 100-500 mg/ngày bằng aspirin (Aspegic 100mg), dipiridamol…

1.8.2. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật tách van hoặc thay van cho bệnh nhân.

1.8.3. Phòng bệnh

- Nếu bệnh nhân mới bị thấp tim, phải tích cực điều trị thấp tim: chống viêm nhiễm (corticoid, aspirin, penicillin…).

- Khuyên bệnh nhân nữ tránh có thai.

- Khi chuyển dạ đẻ mới phát hiện hẹp hai lá, cần giúp cho sản phụ đẻ sớm bằng forcep hay phẫu thuật để tránh gắng sức lúc rặn đẻ.

- Phòng thấp tái phát bằng benzathyl penicillin 1,2 triệu đơn vị mỗi 15-20 ngày, tiêm bắp sâu sau khi thử test.

- Đề phòng bội nhiễm phổi, Osler bằng kháng sinh penicillin nhanh hoặc erythromycin 0,5g trước các can thiệp: nhổ răng, chích nhọt ngoài da… Khi có dấu viêm tĩnh mạch chi dưới phòng tắc động mạch phổi bằng cách đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.

2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ HẸP VAN HAI LÁ

2.1. Nhận định tình hình

2.1.1. Hỏi bệnh

- Tiền sử có bị viêm họng và tình trạng đau các khớp không?

- Tình trạng và tính chất của đau khớp nếu có

- Bệnh nhân có khó thở không?

- Khó thở khi bình thường hay khi gắng sức?

- Thời gian xuất hiện khó thở?

- Số lượng nước tiểu trong ngày?

- Đã điều trị thuốc gì chưa và các thuốc đã sử dụng?

- Tình trạng lao động và sinh hoạt?

- Tiền sử thấp tim từ lúc nào, cách điều trị và cách dự phòng?

- Các bệnh khác mà bệnh nhân đã mắc phải.

- Điều kiện kinh tế và điều kiện chăm sóc của gia đình bệnh nhân.

2.1.2. Quan sát

- Màu da, sắc mặt, móng tay, móng chân.

- Quan sát tình trạng khó thở của bệnh nhân nếu có.

- Quan sát màu sắc nước tiểu, màu sắc đờm.

- Quan sát và đánh giá tình trạng phù: phù hai chi dưới hay phù toàn thân.

- Quan sát xem tĩnh mạch cổ có nổi tự nhiên không?

- Tình trạng tinh thần của bệnh nhân.

2.1.3. Khám xét

- Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.

- Nghe nhịp tim, tiếng tim.

- Khám xem gan, lách có lớn không?

- Ấn vào vùng hạ sườn phải lúc bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler xem tĩnh mạch cổ có nổi không?

- Khám các biến chứng và triệu chứng bất thường trên bệnh nhân.

2.1.4. Thu thập các dữ kiện

- Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, ECG, siêu âm tim…

- Các thuốc và cách thức mà bệnh nhân đã điều trị.

2.2. Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân bị hẹp hai lá khi nhận định, đó là:

- Bệnh nhân khó thở do tăng áp lực ở phổi.

- Bệnh nhân phù do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên.

- Bệnh nhân hồi hộp, đánh trống ngực do suy tim.

- Nguy cơ tắc mạch do biến chứng rung nhĩ…

2.3. Lập kế hoạch chăm sóc

Dựa vào nhận định các triệu chứng để đề ra các kế hoạch chăm sóc:

- Chăm sóc về tinh thần, chế độ ăn uống, nghỉ ngơi.

- Tư thế nằm của bệnh nhân.

- Thực hiện y lệnh của bác sĩ.

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.

- Công tác giáo dục về bệnh tật và cách dự phòng cho bệnh nhân.

2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

2.4.1. Chăm sóc về ăn uống và sinh hoạt

- Bệnh nhân bị bệnh tim thường hay lo sợ do đó người điều dưỡng cần phải động viên, an ủi, giải thích để bệnh nhân tin tưởng, an tâm điều trị.

- Ăn giảm muối nếu bị phù và suy tim. Nếu suy tim nặng thì lượng muối < 1g/ngày.

- Khi có suy tim cần phải được nghỉ ngơi tại giường, không làm việc nặng hoặc làm việc gắng sức và tránh các xúc động mạnh.

- Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế nửa ngồi (45^o) khi bị khó thở.

2.4.2. Thực hiện y lệnh của bác sĩ

- Chuẩn bị các dụng cụ sẵn sàng chuẩn bị cấp cứu tim mạch: dụng cụ thở oxy, thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc chống phù phổi cấp và các dụng cụ cần thiết khác.

- Hằng ngày phải cho bệnh nhân uống thuốc, tiêm thuốc theo chỉ định.

- Thực hiện các xét nghiệm cơ bản.

2.4.3. Theo dõi

- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 2 lần /ngày.

- Theo dõi lượng nước tiểu và cân nặng hằng ngày.

- Theo dõi tình trạng khó thở của bệnh nhân.

- Theo dõi các biến chứng.

- Theo dõi chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi của bệnh nhân.

2.4.4. Giáo dục sức khoẻ

- Bệnh nhân và gia đình cần biết các yếu tố thuận lợi gây bệnh.

- Cách phát hiện và điều trị bệnh.

- Tiến triển và biến chứng.

- Cách dự phòng các biến chứng.

2.5. Đánh giá quá trình chăm sóc

2.5.1. Kết quả chăm sóc tốt nếu

- Bệnh nhân đỡ khó thở hoặc không khó thở nữa.

- Không có cơn hen tim.

- Hết phù.

- Gan nhỏ lại.

- Số lượng nước tiểu tăng trên 1 lít /ngày.