MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA. NEW

Tài liệu học tập

MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA. NEW21/10/2015

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

7. Địa chỉ: SĐT:

8. Khi cần báo tin cho: SĐT:

9. Ngày vào viện: (viết rõ ngày giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ ngày giờ vào khoa)

11. Ngày giờ làm bệnh án: (viết rõ ngày giờ làm bệnh án)

12. Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán bệnh của bác sỹ thời điểm hiện tại làm bệnh án)

Ví dụ: Ngày thứ 2 sau hậu phẫu sản phụ sinh con so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đoán bệnh của bác sỹ + ngày thứ mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phụ sinh con so trên thai 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ 2 sau mổ đẻ

II. PHẦN BỆNH LÝ

1. Lý do vào viện:

- Ghi rõ triệu chứng nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân phải nhập viện, thường được ghi nhận dưới dạng triệu chứng cơ năng, có thể có nhận định của bác sĩ

- Mỗi triệu chứng viết cách nhau 1 dấu phẩy

- Nên có tuổi thai kèm theo

- Nếu BN được cơ sở y tế tuyến trước chuyển đến thì ghi lý do chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước.

Ví dụ: Đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần.

2. Quá trình bệnh lý: (là một quá trình được tính từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm lập kế hoạch hiện tại)

Thai phụ mang thai lần ...., với ngày kinh cuối cùng là ngày....... Trong quá trình mang thai thai phụ có đi khám tại....... và được biết thai nhi phát triển .........(thai nhi phát triển như thế nào, bình thường hay không?). Đã được tiêm.....vào tháng thứ ....và tháng thứ..... của thai kỳ. Đến...giờ,ngày..... thai phụ có biểu hiện:.......... nên người nhà xin nhập viện...........(ghi rõ tên BV)

Khi vào viện, Tình trạng thai phụ được ghi nhận như sau:

1. Toàn trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt ?
Da, niêm mạc ?
Phù, sốt?
Dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao)

2. Thai .... tuần
Ngày sinh dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là .......)
Bề cao tử cung:.....
Vòng bụng: .....
Ngôi:....
Tim thai: ....
Ước tính trọng lượng thai: ....
3. Dấu hiệu chuyển dạ.
Đau trằn bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng dần theo thời gian?
Ra dịch nhầy hồng âm đạo ?
Cơn go tử cung.... giây nghỉ ...phút.
Cổ tử cung mở ....cm.
Ối phồng, đầu cao?
Khung chậu bình thường?

Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán:.......
Tiên lượng:.........( sinh thường đường âm đạo hay ssinh mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... giờ, ngày......

Phương thức sinh:..........( sinh thường đường âm đạo hay ssinh mổ?)

Trình tự phẫu thuật:………

Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa:.......để theo dõi và điều trị, Qua....ngày điều trị tại.....bằng các thuốc:.... (ghi rõ tên thuốc, nếu có chỉ định gì thì ghi chỉ định đó, ví dụ: thay băng rửa vết thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật cái gì)). Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi nhận như sau:...................

Ví dụ:Thai phụ mang thai lần 1, với ngày kinh cuối cùng là ngày 27/1/2010. Trong quá trình mang thai thai phụ có đi khám tại trung tâm y tế quận Hải châu và được biết thai nhi phát triển bình thường. Đã được tiêm 2 mũi VAT vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ. Đến 23h30 ngày 26/10/2010 thai phụ có biểu hiện đau trằn bụng dưới kèm ra ít dịch hông âm đạo nên xin vào viện.
Khi vào viện, Tình trạng thai phụ được ghi nhận như sau:
1. Toàn trạng:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc mắt hồng
Không phù, không sốt
M:80l/p. HA: 120/80mmHg. T=37độ. Nhịp thở: 20l/p
Cân nặng 52Kg. Chiều cao: 160cm.
2. Thai 39 tuần:
Ngày sinh dự đoán: 3/11/2010( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là 27/1/2010
Bề cao tử cung: 32cm
Vòng bụng: 90cm
Ngôi thuận, thế trái,
Tim thai: 148l/p - Đều, rõ
Ước tính trọng lượng thai: 3,1Kg.
3. Dấu hiệu chuyển dạ:
Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần theo thời gian.
Ra dịch nhầy hồng âm đạo.
Cơn go tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
Cổ tử cung mở 4cm.
Ối phồng, đầu cao .
Khung chậu bình thường
Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán: thai con so, 39 tuần, theo dõi chuyển dạ.
Tiên lượng: Đẻ mổ

Chỉ định sinh lúc:.3 giờ 00 , ngày 4/11/2010

Phương thức sinh: sinh mổ

Trình tự phẫu thuật:………….

Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi và điều trị, Qua 2 ngày điều trị tại khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và thay băng rửa vết thương hằng ngày. Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi nhận như sau: vẫn còn đau ở vùng bụng dưới; vết mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

III. PHẦN TIỀN SỬ:

1. Bản thân

+ Tiền sử dị ứng thuốc

TH1: Nếu có phải ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện thấy tiền sử dị ứng thuốc”

+ Tiền sử nội-ngoại khoa:

TH1: Nếu có phải viết rõ, thời gian bị bệnh tới thời điểm hiện tại là bao nhiêu lâu, được điều trị như thế nào, kết quả ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện thấy Chưa mắc và điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phụ khoa

Bắt đầu thấy kinh năm…. tuổi

Tính chất kinh nguyệt:…..(màu sắc, kinh có đều hay không)

Chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì hay Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết kinh năm ….. tuổi (nếu không có thì không ghi)

Những bệnh phụ khoa đã điều trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền thai (Para)

S S S S

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 con đẻ non; chưa có trường hợp nào sẩy thai hay nạo, hút thai; cả 2 con hiện tại đều sống

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh lý liên quan hay không

TH1: Nếu có phải ghi rõ ai mắc bệnh, và mắc bệnh gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện thấy ai mắc bệnh lý liên quan”

+ Điều kiện kinh tế: Trung bình hay khá giả

+ Điều kiện chăm sóc: (ai chăm sóc, có chăm sóc thường xuyên hay không )

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh hay mê, tiếp xúc tốt không

- Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt hay xanh xao)

- Thể trạng gầy hay trung bình hay mập (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (nếu có thì ghi rõ phù ở đâu, phù như thế nào. Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

- Tình trạng xuất huyết dưới da ( nếu có thì ghi rõ xuất huyết ở đâu, xuất huyết như thế nào. Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

- Tuyến giáp to hay không, hạch ngoại vi sờ thấy hay không

- Tình trạng vết mổ: (nếu có thì mô tả rõ đặc điểm của vết mổ hiện tại).

+ Vết mổ nằm ở vị tí nào, đã hậu phẫu bao nhiêu ngày

+ Khô hay rỉ dịch

+ Có tiến triển tốt không

+ Có dấu hiệu nhiễm trùng không, nếu có thì ghi rõ dấu hiệu

- Có đặt sonde tiểu hay không, nếu có thì sonde tiểu thường hay liên tục, sonde tiểu ở ngày thứ bao nhiêu.

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao

2. Các cơ quan khác:

(viết theo thứ tự ưu tiên. Nhận định theo cấu trúc gồm ( hỏi bệnh-thăm khám nhìn – sờ - gõ – nghe). Ghi những triệu chứng cơ năng trước, sau đó mới ghi những triệu chứng thực thể (triệu chứng cơ năng là những triệu chứng bệnh nhân tự cảm thấy được về bệnh của mình và kể lại hay những triệu chứng mình nhìn thấy được. Con triệu chứng thực thể là những triệu chứng mình thăm khám )

2.1. Hệ sinh dục

- Hai vú cân đối không? núm vú như thế nào? màu quầng vú? đã tiết sữa chưa? có u không?
- Sản dịch màu? mùi ? thay khoảng bao nhiêu băng/24h.
- Tử cung go hồi thành khối rắn chắc không? ấn đau không?
- Bề cao tử cung:…..
- Có vết may tầng sinh môn không? nếu có thì tình trạng vết may như thế nào?

2.2. Hệ tiết niệu

- Đi tiểu bình thường hay có đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde tiểu thì sonde ở ngày thứ mấy

- Có tiểu đau, tiểu buốt, tiểu rát hay không

- Số lượng nước tiểu là bao nhiêu (Vô niệu:<300 ml/ 24h, Thiểu niệu: 300 - 500ml/ 24h, Đa niệu: >2l/24 h (so với lượng nước vào bình thường)

- Màu sắc (trong , vàng hay đỏ), tính chất nước tiểu ( đục hay không)

- Có cầu bang quang không

- Có dấu hiệu chạm thắt lưng không , nếu có thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

- Có dấu hiệu bập bềnh thận không, nếu có thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn:

- Mạch quay: rõ không, đều không, nhanh hay chậm, dễ bắt không

- Nhịp tim: rõ không, đều không, nhanh hay chậm, dễ nghe không

- Có nghe tiếng tim bệnh lý không

- Nhịp tim trùng với mạch quay không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho không (nếu có thì ho khan hay ho có đờm)

- Màu sắc của đờm ( trong, hay vàng hay có lẫn màu đỏ của máu), tính chất của đờm (đặc hay lỏng). Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

- Sổ mũi không (nếu có thì nói rõ dịch mũi màu gì, tính chất gì. Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

- Nuốt khó hay bình thường, có rát họng hay không(nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

- Nhịp thở có đều hay không, nhanh hay chậm

- Lồng ngực cân đối hay không

- Gõ đục hay trong (nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

- Hai phổi có nghe tiếng ran hay không, nếu có thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống có ngon miệng không, ăn ít hay nhiều, bữa ăn khoảng bao nhiêu bát cơm, ngày ăn bao nhiêu bữa, có uống thêm sữa không, ngày uống bao nhiêu nước

- Có nôn không, ợ hơi hay ợ chua không

- Đi cầu bình thường không, phân đóng khuôn hay lỏng, màu gì

- Bụng ấn mềm hay căng cứng

- Gan, lách có sờ thấy hay không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng bao giờ, có ngủ vào ban ngày không

- Chóng mặt, đau đầu hay không

- Có dấu hiệu thần kinh khu trú hay không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không có gì bất thường thì ghi “ chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý”)

- Có giới hạn vận động hay không ( nếu không có thì không cần ghi)

- Có teo cơ cứng khớp hay không( nếu không có thì không cần ghi)

- Có đau nhức cơ hay không( nếu không có thì không cần ghi)

- Có gãy xương hay không( nếu không có thì không cần ghi)

- Có trật khớp chi hay không( nếu không có thì không cần ghi)

2.8. Cơ quan khác: (là các cơ quan ko thuộc các cơ quan trên, nếu ko có bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

- ….

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời gian làm phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

- Nếu cùng một xét nghiệm mà có nhiều phiếu kết quả của nhiều thời điểm khác nhau, thì chọn phiếu kết quả có ngày tháng gần nhất so với ngày làm bệnh án.

- Ghi lại các kết quả cân lâm sàng bất thường. Ngoại trừ, một số kết quả không bất thường nhưng vẫn phải ghi tùy vào đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: bệnh Đái tháo đường bắt buộc phải có thông số glucose máu, glucose niệu

- Cuối mỗi thông số bất thường phải đánh dấu mũi tên ký hiệu là chỉ số đó là tăng hay giảm so với bình thường.

(Xét nghiệm huyết học, Xét nghiệm sinh hóa, Siêu âm, Xquang, CT, ….)

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi nhập viện với lý do…...... Khi vào viện, qua qúa trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng thai phụ chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định sinh lúc:...giờ…, ngày…. theo phương thức sinh….. Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa …….. để theo dõi và điều trị. Hiện tại người bệnh có những nhu cầu chăm sóc sau:

-…….

-……..

Ví dụ:

Bệnh nhân nữ TRẦN THỊ A, 25 tuổi nhập viện với lý do đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần. Khi vào viện, qua qúa trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng thai phụ chẩn đoán là: thai con so, 39 tuần, theo dõi chuyển dạ.Tiên lượng: Đẻ mổ. Được chỉ định sinh lúc:3 giờ 00 , ngày 4/11/2010 theo phương thức sinh mổ. Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa gây mê hồi sức để theo dõi và điều trị. Hiện tại người bệnh có những nhu cầu chăm sóc sau:

- Đau vết mổ

- Ngủ không được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Nhận định

Chẩn đoán ĐD

Lập KHCS

Thực hiện KHCS

Lượng giá

Nhận định: nhân định những dấu hiệu bất thường dựa vào phần thăm khám hiện tại
Chẩn đoán điều dưỡng

Cấu trúc: vấn đề + liên quan đến + yếu tố liên quan( nguyên nhân).

VD: Đau vùng bụng dưới liên quan đến co thắt tử cung

Chú ý: thông thường phần y lệnh thuốc sẽ không được đưa thành một chẩn đoán chăm sóc, các thuốc được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm sóc.

3. Lập kế hoạch chăm sóc

Tùy vào từng chẩn đoán để lập kế hoạch chăm sóc khác nhau, lập kế hoạch chăm sóc dựa nhằm giải quyết nguyên nhân gây ra các nhu cầu chăm sóc

4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ tên thuốc, số lượng, đường dùng, thời gian dùng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh thay băng rửa vết thương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( có y lệnh nào ghi y lệnh đó, k có thì không ghi)

+ Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa…( có xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).

- Theo dõi ( cái bất gì bất thường đều cần phải theo dõi)

Ví dụ:

+ TD Dấu hiệu sinh tồn (số lần/ ngày)

+ TD tình trạng vết mổ

+ TD tình trạng đau

+ TD các kết quả xét nghiệm

- Giáo dục sức khỏe

5. Lượng giá: Đánh giá lại vấn đề chăm sóc sau khi đã thực hiện các công việc

Ví dụ: Người bệnh đỡ đau hơn

Người soạn

GV. TRẦN THỊ MỸ HƯƠNG

» Tin mới nhất:

» Tin khác:

Preceptor Training for Clinical Nursing Practice Education Workshop