Tư vấn - Kỹ năng

KỸ NĂNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA 16/05/2024

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm ruột thừa là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp.Viêm ruột thừa thường gặp ở tuổi

vị thành niên và người trưởng thành, hiếm khi gặp ở trẻ dưới 3 tuổi và trẻ sơ sinh. Bệnh cần được chẩn đoán sớm, giải quyết kịp thời để tránh biến chứng.

Người điều dưỡng ngoài chăm sóc tốt người bệnh còn phải tuyên truyền về bệnh để giúp giảm bớt tỷ lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp.

2. GIẢI PHẪU BỆNH

Tuỳ theo diễn biễn của bệnh có các thể viêm ruột thừa cấp như sau.

2.1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết

Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù và dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo. Xuất hiện tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe. Cảm ứng phúc mạc âm tính.

2.2. Viêm ruột thừa mủ

Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài. Trong lòng ruột thừa có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa.

Khi áp lực trong lòng ruột thừa tăng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục, thối, cấy không có vi khuẩn.

 2.3. Viêm ruột thừa hoại thư

Ruột thừa như lá úa, hoại thư đen từng mảng trên thanh mạc. Dịch trong ổ bụng đen và thối, đôi khi có hơi, cấy có vi trùng.

2.4. Viêm ruột thừa thủng

Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa. Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú.
3. NGUYÊN NHÂN

3.1. Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau

-   Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra, nút lại hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập hóc ruột thừa hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho.

-   Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.

-   Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng.

3.2. Nhiễm trùng ruột thừa

-      Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm nhiễm.

-      Nhiễm trùng ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng…nhưng nguyên nhân này hiếm gặp.

3.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

-      Tắc lòng ruột thừa làm cho áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây thiểu dưỡng, rối loạn tuần hoàn.

-      Nhiễm trùng do độc tố của vi khuẩn Gram âm gây tắc mạch. Tắc mạch tiên phát có thể là nguyên nhân của viêm ruột thừa.

4. TRIỆU CHỨNG

4.1. Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng cơ bản của ruột thừa là đau bụng. Giai đoạn đầu đau rất mơ hồ, sau đó đau ở vùng thượng vị lan xuống rốn, sau hơn 4 giờ đau khu trú ở vùng hố chậu phải. Đau bụng đôi khi không điển hình đối với một số người bệnh, đau âm ỉ, liên tục, người bệnh không thoải mái, tư thế đi nghiêng về bên phải.

- Đau bụng kèm theo có rối loạn tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn. Đôi khi người bệnh táo bón hay tiêu chảy.

4.2. Triệu chứng thực thể

- Bụng xẹp, di động theo nhịp thở

- Khám người bệnh có các điểm đau Mac–Burney, điểm Lanz.

- Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải, phản ứng phúc mạc ở vùng hố chậu phải, đau tăng lên khi người bệnh cử động đột ngột, khi ho.

- Thăm trực tràng, ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung.

4.3. Triệu chứng toàn thân

- Người bệnh có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như sốt nhẹ 38⁰C, trường hợp sốt cao là trường hợp ruột thừa sắp vỡ hoặc đã vỡ mủ.

- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn.

- Mệt mỏi, chán ăn.

- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì thể trạng suy sụp nhanh, sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc nặng.

4.4. Cận lâm sàng

- Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000. song cần lưu ý có 10-30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng.

- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng >80%.

- Siêu âm thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường.

1. 5.      ĐIỀU TRỊ

Khi chưa có chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa cấp thì:

-      Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh.

-      Không cho dùng thuốc giảm đau.

-      Không thụt tháo phân cho người bệnh.

Khi có chẩn đoán xác định viêm ruột thừa thì phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật càng sớm càng tốt, có thể mổ mở hay mổ qua ngã nội soi ổ bụng.
– Viêm ruột thừa cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc.
– Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có dẫn lưu hay không dẫn lưu.
– Viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc tiểu khung: cắt ruột thừa, dẫn lưu.
Áp-xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa.
Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, theo dõi sát người bệnh và có thể hẹn mổ chương trình 3 tháng sau.

6. QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ  VIÊM RUỘT THỪA

6.1. Nhận định
- Theo dõi dấu sinh tồn và cân bằng nước điện giải.

-   Quan sát băng thấm dịch, dẫn lưu ra máu không, tình trạng tri giác sau mổ nếu người bệnh gây mê.

-   Tình trạng cảm giác, vận động chi nếu gây tê tuỷ sống.

-   Tình trạng bụng như đau, tình trạng nhu động ruột, nghe nhu động ruột.

-   Dấu hiệu chảy máu qua vết mổ, dẫn lưu ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ.

6.2. Chẩn đoán điều dưỡng
6.2.1. Người bệnh sau mổ ruột thừa không biến chứng
Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm để tránh biến chứng liệt ruột, viêm phổi, giúp người bệnh thoải mái. Nếu không nôn ói thì 6–8 giờ cho ăn. Vết mổ không nhiễm trùng thì sau 7 ngày cắt chỉ. Nếu người bệnh mổ nội soi viêm ruột thừa điều dưỡng chú ý tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng, đau vai.
6.2.2. Người bệnh sau mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng
Cho người bệnh ngồi dậy càng sớm càng tốt. Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, hồi sức đủ nước, ổn định điện giải. Vết mổ thấm dịch thay băng, phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ. Chăm sóc dẫn lưu theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất mỗi ngày và chú ý rút sớm khi hết dịch.
6.2.3. Nguy cơ xuất huyết nội do bục chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa
Nhận định dấu hiệu xuất huyết nội: đau bụng, huyết áp giảm, mạch nhanh, thở nhanh, da xanh niêm nhạt, Hct giảm, máu qua ống dẫn lưu,…
Can thiệp điều dưỡng: giữ đường truyền thật tốt, thực hiện truyền máu theo y lệnh, theo dõi sát huyết áp, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
6.2.4. Chảy máu vết mổ
Nhận định điều dưỡng: máu tươi, chảy thành dòng và đông lại.
Can thiệp điều dưỡng: dùng gạc ấn ngay điểm chảy máu, băng ép, báo bác sĩ khâu vết mổ lại. Đánh giá số lượng máu mất, Hct,...
6.2.5. Tắc ruột sau mổ
Nhận định điều dưỡng: đau bụng từng cơn, dấu hiệu rắn bò…
Can thiệp điều dưỡng: theo dõi nhiệt độ, nghe nhu động ruột, thực hiện các bước chăm sóc người bệnh như trong bài chăm sóc người bệnh tắc ruột. Để phòng ngừa, điều dưỡng cho người bệnh ngồi dậy sớm, vận động, hít thở sâu.
6.2.6. Viêm phúc mạc
Nhận định điều dưỡng: sốt cao, bụng đau, chướng, bụng cứng như gỗ.
Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc phòng ngừa choáng nhiễm trùng, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
6.2.7. Áp-xe và viêm tấy thành bụng
Do kỹ thuật chăm sóc không bảo đảm vô khuẩn, do nhiễm trùng bệnh viện, do bệnh lý.
Nhận định tình trạng người bệnh: dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ như đau,sưng, nóng, đỏ. Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: nhiệt độ cao, môi khô, lưỡi bẩn…
Can thiệp điều dưỡng: thực hiện kháng sinh dự phòng cho những người bệnh viêm ruột thừa đến trễ. Chăm sóc vết mổ bằng phương pháp vô khuẩn. Sau mổ nếu có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ điều dưỡng báo bác sĩ và thực hiện cắt bỏ mối chỉ và rửa sạch vết mổ, thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Ghi vào hồ sơ tình trạng vết mổ, nhiệt độ và tình trạng nhiễm trùng của người bệnh.
6.2.8. Áp-xe túi cùng Douglas
Nhận định điều dưỡng: đau bụng, sốt cao, tiêu chảy, phân nhầy…
Can thiệp điều dưỡng: theo dõi nhiệt độ, cơn đau, giúp thầy thuốc thăm khám lâm sàng. Nhận định tình trạng dẫn lưu Douglas về số lượng và nhất là tính chất dịch chảy ra. Thực hiện kháng sinh. Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
6.2.9. Rò phân
Nhận định tình trạng người bệnh: chăm sóc vết mổ hay lỗ dẫn lưu cần chú ý đến tính chất dịch chảy ra là phân, dịch ruột.
Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc lỗ rò, ghi số lượng dịch chảy ra. Thực hiện y lệnh bù nước đầy đủ cho người bệnh, theo dõi nước xuất nhập. Ngừa rôm lở da cho người bệnh. Cung cấp cho người bệnh nhiều dinh dưỡng giúp lỗ rò mau lành.
6.2.10. Người bệnh chưa tự chăm sóc sau mổ
Giáo dục người bệnh tự chăm sóc theo sự hướng dẫn của điều dưỡng: vận động đi lại, tắm rửa nhưng nên tham khảo ý kiến của thầy thuốc.
6.3. Giáo dục người bệnh
Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ.
Hướng dẫn người bệnh vận động, đi lại, tập thể dục. Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu tắc ruột như đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện. Khi có các dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến bệnh viện ngay.
Chăm sóc vết mổ tại nhà.
Trong trường hợp người bệnh bị dò vết mổ nên đến cơ sở y tế gần nhất để chăm sóc, bảo đảm dinh dưỡng tốt.
6.4. Lượng giá
Người bệnh không đau vết mổ, sẹo lành tốt, không viêm nhiễm, không tiết dịch, không hở vết mổ. Người bệnh trở về sinh hoạt bình thường.

B.CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Vị trí đau trong viêm ruột thừa.

1. Hạ sườn trái                          B. Hạ sườn phải

C. Hố chậu trái                           D. Hố chậu phải

Câu 2.Viêm ruột thừa thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là trẻ sơ sinh.

1. Đúng                         B. Sai

Câu 3. Viêm ruột thừa thể xuất tiết là thể nhẹ nhất trong các thể viêm ruột thừa.

1. Đúng                         B. Sai

Câu 4. Viêm ruột thừa là một bệnh nhẹ, không dẫn đến tử vong.

1. Đúng                         B. Sai

Câu 5: Nêu 3 KHÔNG mà người điều dưỡng không được làm khi có bệnh nhân nghi viêm ruột thừa mới nhập viện.

Đáp án: 1D-2B-3A-4B

C. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Văn Lình, ThS. Hồ Duy Bính, (2009), Điều dưỡng ngoại – tập 1, Tr. 143-152, NXB Y học, Hà Nội.

2. Nguyễn Tấn Cường, (2009), Điều dưỡng ngoại 1, Tr.172-178, NXB Giáo dục Việt Nam.

3. Trần Ngọc Tuấn, (2008), Điều dưỡng Ngoại khoa, Tr.127-138, NXB Y Học.

4. Trần Việt Tiến, (2008), Điều dưỡng ngoại khoa, Tr.52-61, NXB Giáo dục.

GV: TRẦN THỊ KIM QUÝ