1. BỆNH HỌC CỦA THẤP TIM

1.1. Đại cương

Thấp tim là một bệnh viêm nhiễm toàn thể biểu hiện ở nhiều cơ quan mà chủ yếu là ở khớp và tim. Bệnh có những đặc điểm sau:

- Là hậu quả chậm của viêm đường hô hấp trên do liên cầu tan máu nhóm A.

- Thường xuất hiện thành nhiều đợt cấp, cách nhau nhiều tháng, nhiều năm.

- Cơ chế bệnh sinh chưa được biết rõ, người ta nghĩ nhiều đến tự miễn.

- Thương tổn van tim có thể mạn tính, tiến triển đưa đến suy tim.

- Có thể phòng bệnh được hữu hiệu.

1.2. Nguyên nhân

- Thấp tim là hậu quả của những đợt thấp khớp cấp. Thấp khớp là những đợt viêm khớp do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A. Không phải mọi typ liên cầu đều gây thấp tim. Nếu căn cứ vào protein M thì có khoảng 60 typ khác nhau, liên cầu gây viêm họng thuộc typ 1, 2, 4, 12.

- Ngoài ra, có một số yếu tố thuận lợi khác, như:

+ Tuổi trẻ, nhất là từ 5-15 tuổi

+ Mùa lạnh ẩm làm dễ viêm họng.

+ Sinh hoạt, vật chất: những tập thể sống chen chúc, chật chội, thiếu thốn.

1.3. Triệu chứng lâm sàng

Thay đổi tuỳ theo cơ quan bị tổn thương.

1.3.1. Khởi phát

- Đột ngột với sốt cao, dấu nhiễm độc nếu biểu hiện viêm khớp là chính.

- Thường từ từ không rõ, sốt nhẹ nếu biểu hiện viêm tim là chính.

1.3.2. Tại khớp

Điển hình là viêm nhiều khớp cấp với sưng, nóng, đỏ và rất đau. Giới hạn cử động nhiều, hồi phục nhanh trong vòng từ 2-3 tuần nhất là khi có điều trị và lành không để lại di chứng. Thường gặp ở các khớp lớn: đầu gối, khuỷu tay, cổ tay, cổ chân, vai. Tuy nhiên cũng có trường hợp không điển hình, thậm chí không có biểu hiện khớp, chỉ viêm một khớp và khớp nhỏ hay những khớp ít khi bị như: khớp hàm, xương sống, xương ức, hoặc chỉ đau khớp nhưng không có sưng, nóng, đỏ.

1.3.3. Tại tim

Viêm tim là biểu hiện nặng nhất của thấp tim. Có thể biểu hiện ở các kiểu sau:

- Viêm màng trong tim: thường gặp là tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim, triệu chứng của hở van hai lá, hãn hữu có thổi tâm trương ở đáy tim là triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán hở van động mạch chủ.

- Viêm cơ tim: biểu hiện bằng hai tiếng tim mờ, hoặc suy tim với nhịp nhanh, có tiếng ngựa phi, ngoại tâm thu, tim to, trên điện tim có rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất, với khoảng PR kéo dài đến bloc nhĩ – thất hoàn toàn.

- Viêm màng ngoài tim: thường biểu hiện tiềm tàng, triệu chứng chính là đau vùng trước tim, tiếng cọ màng ngoài tim. Điện tim có biểu hiện đoạn ST chênh lõm lên trên, sóng T thấp và đảo ngược.

1.3.4. Những biểu hiện khác

- Thần kinh: múa giật là những cử động không tự ý, nhanh, biên độ lớn ở chi, cổ, mặt. Trương lực cơ giảm, xuất hiện muộn và thường gặp ở trẻ nữ, có sốt nhẹ hay không sốt.

- Ngoài da:

+ Nốt dưới da (meynet): đường kính vài mm đến 2 cm, thường ở mặt duỗi các khớp lớn, mật độ chắc, không đau, không có dấu hiệu viêm, xuất hiện muộn.

+ Ban đỏ vòng: dát hay sẩn, kích thước thay đổi, khi lan rộng thì mặt da ở trung tâm trở lại bình thường, có thể phối hợp thành nhiều vòng cung, không thâm nhiễm, thay đổi nhanh, thường gặp ở thân và gốc chi.

- Thận: gây viêm thận từng đợt với protein niệu nhẹ, có thể gặp viêm cầu thận cấp thể lan toả.

- Phổi, màng phổi: gây tràn dịch màng phổi, phù phổi sung huyết một hoặc hai bên.

- Bụng: đau bụng có khi nhầm với ruột thừa viêm.

1.4. Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.1. Biểu hiện của phản ứng viêm cấp

- Tốc độ máu lắng tăng cao, thường lớn hơn 100 mm trong giờ đầu.

- Bạch cầu tăng: 10.000-15.000 /mm3, chủ yếu là đa nhân trung tính.

- Fibrinogen tăng: 6-8 gam/l.

- Điện di: tăng globulin α2 và γ.

- Protein phản ứng C (C. Reactive protein, CRP) dương tính.

1.4.2. Biểu hiện nhiễm liên cầu

- Cấy dịch họng tìm liên cầu: khá hiếm, ngoài đợt viêm thì 90% là âm tính.

- Kháng thể kháng liên cầu tăng trong máu.

- ASLO lớn hơn 500 đơn vị Todd /ml.

- Antistreptokinase lớn hơn 6 lần bình thường.

- Antihyaluronidase lớn hơn 20.000 đơn vị.

1.4.3. Điện tim

Có rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất, PR kéo dài.

1.4.4. X quang

Bóng tim bình thường hay hơi lớn.

1.5. Chẩn đoán

1.5.1. Chẩn đoán xác định

Khó khăn trong đợt thấp đầu tiên. Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn của Jones.

1.5.1.1. Tiêu chuẩn chính

- Viêm tim.

- Ban vòng.

- Viêm khớp.

- Nốt dưới da.

- Múa giật.

1.5.1.2. Tiêu chuẩn phụ

- Sốt.

- Đau khớp.

- PR kéo dài.

- Tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu tăng, CRP(+).

- Tiền sử thấp hay bị bệnh tim sau nhiễm liên cầu.

1.5.1.3. Tiêu chuẩn mới bị nhiễm liên cầu

- Tăng dần nồng độ kháng thể kháng liên cầu.

- Vừa bị bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlatine).

Khi chẩn đoán thấp tim phải có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ và mới bị nhiễm liêu cầu.

1.5.1.4. Những kỹ thuật mới

- Siêu âm 2 bình diện có thể thấy tràn dịch màng tim, các biến đổi các van tim mức độ rối loạn chức năng tim.

- Siêu âm Doppler: phát hiện hở van hai lá, van ĐMC, đánh giá mức độ hở.

1.6. Điều trị

- Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường trong đợt sốt thấp khớp.

- Điều trị nhiễm liên cầu khuẩn bằng penicillin G trong 10 ngày hoặc benzathin penicillin: 1 liều duy nhất /1 tháng. Hoặc dùng erythromycin nếu dị ứng với penicillin.

- Nếu khớp đau thì điều trị với aspirin và corticoid. Các thuốc này cần uống sau ăn no.

- Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi, ăn uống, vệ sinh răng miệng, cần thiết phải điều trị thuốc penicillin dự phòng liên tục, khám lại định kỳ 3 tháng/1 lần.

2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ THẤP TIM

2.1. Nhận định tình hình

Khi bệnh nhân vào viện được chẩn đoán là thấp tim, người điều dưỡng tiếp xúc với bệnh nhân cần phải có thái độ thông cảm, động viên để bệnh nhân cảm thấy an tâm và hợp tác điều trị.

2.1.1. Hỏi bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán thấp tim từ bao giờ?

- Đã dùng thuốc gì chưa?

- Có bị sưng đau các khớp không?

- Tính chất đau các khớp như thế nào?

- Công tác điều trị dự phòng như thế nào?

- Có dị ứng với penicillin hoặc thuốc nào khác không?

- Đi tiểu có bình thường không?

- Ăn uống có được không?

- Có hay bị viêm họng không?

- Gia đình có ai bị thấp không?

- Điều kiện kinh tế và sinh hoạt trong gia đình.

2.1.2. Quan sát

- Người điều dưỡng vừa hỏi bệnh vừa quan sát xem bệnh nhân có khó thở không, da, sắc mặt như thế nào? Tình trạng tinh thần của bệnh nhân.

- Quan sát các khớp: có sưng, đỏ…

- Quan sát màu sắc, số lượng nước tiểu nếu có.

2.1.3. Thăm khám

- Các dấu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.

- Thăm khám tình trạng khớp.

- Nghe tim.

2.1.4. Thu thập các dữ kiện

- Y bạ, giấy giới thiệu đến khám.

- Đơn thuốc bệnh nhân đã đi khám từ trước khi vào viện.

- Tiền sử bệnh tật, dị ứng thuốc, các xét nghiệm nếu có…

2.2. Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng chính có thể gặp ở bệnh nhân bị thấp tim khi nhận định như sau:

- Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng ở họng.

- Sưng, đau các khớp do các khớp bị viêm.

- Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém do tình trạng nhiễm trùng.

- Nguy cơ suy tim do công tác điều trị và chăm sóc không tốt.

2.3. Lập kế hoạch chăm sóc

Qua nhận định tình hình người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp, thu thập các dữ kiện để lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể.

2.3.1. Chăm sóc cơ bản

- Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất.

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh.

- Vệ sinh thân thể sạch sẽ.

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng và hợp vệ sinh.

2.3.2. Thực hiện các y lệnh

- Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.

- Làm các xét nghiệm cơ bản.

2.3.3. Theo dõi

- Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, đặc biệt là tiếng tim.

- Các xét nghiệm như: công thức máu, tốc độ lắng máu, ASLO.

- Điện tâm đồ.

- Tác dụng phụ của thuốc.

2.3.4. Giáo dục sức khoẻ

- Bệnh nhân và gia đình biết cách phòng bệnh và điều trị đề phòng tái phát.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

2.4.1. Thực hiện chăm sóc cơ bản

- Để bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối trong thời gian một tháng, sau đó vận động dần dần, nhẹ nhàng trong thời gian vài tháng.

- Động viên, khích lệ bệnh nhân an tâm điều trị.

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn nhạt tương đối trong thời gian điều trị.

- Vệ sinh sạch sẽ: nhắc nhở bệnh nhân giữ gìn vệ sinh răng miệng, thân thể, quần áo. Nếu bệnh nhân không thể tự làm được người điều dưỡng phải chăm sóc về vệ sinh thân thể cho bệnh nhân.

2.4.2. Thực hiện các y lệnh

- Thuốc: áp dụng 5 đúng và thực hiện đúng qui trình, kỹ thuật, thực hiện chính xác kịp thời chỉ định của bác sĩ. Các thuốc kháng viêm cần cho bệnh nhân uống sau khi ăn no.

- Thực hiện các xét nghiệm: ASLO, công thức máu, tốc độ lắng máu, điện tim.

2.4.3. Theo dõi

- Các dấu hiệu sống theo dõi 2 lần /ngày hoặc theo y lệnh. Bệnh nhân thấp tim có suy tim thường được điều trị bằng digoxin nên việc theo dõi mạch rất quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh và phát hiện sớm dấu hiệu ngộ độc digoxin.

- Nếu thấy bệnh nhân có dấu hiệu mạch chậm, buồn nôn, hoặc nôn, chóng mặt phải nghĩ đến do ngộ độc thuốc và báo cáo ngay cho bác sĩ để điều chỉnh thuốc.

- Cần đếm nhịp thở để đề phòng phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân khó thở phải cho thở oxy. Phát hiện sớm các dấu hiệu phù phổi cấp.

- Nước tiểu: theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ để điều chỉnh lượng nước vào cho phù hợp.

- Tiêu hóa: theo dõi các triệu chứng đau vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua để phát hiện tác dụng phụ của thuốc corticoid hay thuốc aspirin.

- Theo dõi thời gian bệnh nhân sử dụng thuốc theo đúng y lệnh.

2.4.4. Giáo dục sức khoẻ

- Khi bệnh nhân đang điều trị: hướng dẫn bệnh nhân cách tự chăm sóc, chế độ ăn uống, nghỉ ngơi…

- Khi bệnh nhân ra viện:

+ Phổ biến cách dự phòng tái phát bằng cách dùng thuốc theo đơn.

+ Giải thích cho bệnh nhân và gia đình biết về sự cần thiết của điều trị dự phòng, hậu quả rất nghiêm trọng nếu không được điều trị.

- Thời gian phòng bệnh 3-5 năm nếu không tái phát coi như khỏi. Nếu bệnh nhân có viêm tim thì dự phòng suốt đời.

- Hướng dẫn cho bệnh nhân tái khám có định kỳ.

2.5. Đánh giá quá trình chăm sóc

Một bệnh nhân thấp tim được đánh giá chăm sóc tốt khi:

- Tình trạng bệnh thuyên giảm rõ rệt, các triệu chứng giảm hoặc mất: không sốt, khớp hết sưng, nóng, đỏ, đau.

- Các xét nghiệm: bạch cầu và tốc độ máu lắng trở lại bình thường.

- Bệnh nhân không mắc thêm biến chứng.

- Công tác điều dưỡng được thực hiện đầy đủ.

- Biết cách phòng tái phát khi ra viện.

                                                               --o0o--

                                                                                                     GV Phan Thị Bích Thuận

                                                                                                     Nguồn: http://www.ebook.edu.vn/?page=1.30&view=2500