1. SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ PHƠI NHIỄM

      Nhân viên y tế có nguy cơ bị phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường máu, bao gồm viêm gan siêu vi B (VGSV B), viêm gan siêu vi C (VGSV C) và virus HIV. Phơi nhiễm xảy ra do kim hoặc do các vật bén bị vấy máu hay dịch tiết của người bệnh đâm phải (phơi nhiễm qua da) hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu/dịch tiết của người bệnh (phơi nhiễm qua đường niêm mạc) .

Các cơ chế gây tổn thương qua da thường gặp:

-       Trong khi thao tác trên bệnh nhân hay thao tác trên kim/vật sắc nhọn

+     Bệnh nhân di chuyển và dụng cụ không phù hợp

+     Trong khi tiêm truyền, hay rút kim khỏi đường truyền tĩnh mạch

+     Đưa hay chuyền dụng cụ trong khi sử dụng

-       Thao tác với các dụng cụ hay bệnh phẩm

+     Thao tác với các vật dụng trên giá hoặc khay

+     Bỏ bệnh phẩm vào thùng chứa

+     Đóng nắp kim

+     Tháo dụng cụ

+     Chùi rửa

+     Trong khi vận chuyển rác

-       Va chạm với người hay vật bén nhọn khác

-       Liên quan đến việc xử lý rác

+     Quá trình bỏ kim vào thùng rác đựng vật sắc nhọn

+     Tổn thương do kim đâm ra khỏi thùng rác đựng kim

+     Thùng rác đựng vật sắc nhọn quá đầy hay bị thủng

-       Vật sắc nhọn ở những vị trí không an toàn

+     Ở trong bao rác, trong quần áo giặt

+     Để trên bàn/khay

+     Để rơi vãi trên nệm giường

+     Bỏ trong túi/quần áo

2.  PHÒNG NGỪA PHƠI NHIỄM

2.2 Phòng ngừa tổn thương qua da

2.2.1 Cải tiến thủ thuật và đào tạo cho NVYT biết thực hành an toàn trong khi làm việc.

-       Đảm bảo xử lý kim an toàn trong khi chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt trong những hoạt động có nguy cơ cao:

+ Không nên chuyền vật sắc nhọn từ người này sang người khác bằng tay không mà phải đặt vật sắc nhọn trong khay và di chuyển khay này.

+ Khi tiêm chích, nhân viên y tế có thể bị đâm hay bắn máu nếu bệnh nhân vùng vẫy khi đang tiêm chích. Để làm giảm nguy cơ:

• Luôn báo bệnh nhân trước khi tiêm chích. Đối với trẻ em, cần yêu cầu cha mẹ chúng hay nhân viên khác giữ chúng nằm yên.
• Luôn dùng kim và xylanh mới hay đã xử lí đúng cách cho mỗi lần tiêm.

+ Đầu kim hay vật sắc nhọn phải đặt xa cơ thể.

+ Tránh đưa các dụng cụ sắc nhọn bằng tay.

+     Không đóng nắp kim trước khi bỏ. Trong trường hợp cần đóng nắp kim, dùng kỹ thuật “xúc ” một tay.

+     Thải bỏ kim tiêm ngay sau khi sử dụng.

-       Giảm thiểu việc sử dụng kim không cần thiết. Ví dụ, lấy máu bằng phương pháp không dùng kim để chuyển bệnh phẩm từ syringe tới ống đựng bệnh phẩm (ví dụ hệ thống Vacutainer®, Becton-Dickinson).

-       Chú ý những thao tác đặc biệt trong phòng mổ để ngừa tổn thương:

+ Khi khâu, tránh chỉ dùng đơn thuần tay để khâu mô. Sử dụng cặp kim khi có thể. Tránh thử cảm giác mũi kim trước bằng ngón tay có găng khi thực hiện xuyên kim. Sử dụng kim đầu tù khi có thể.

+ Cân nhắc “mang hai găng”. Găng trong ít bị thủng hơn găng ngoài từ 55 đến 84% và có thể ngừa tay bị lây nhiễm với máu.

-       Bỏ kim hay vật sắc nhọn ngay vào thùng rác chứa vật sắc nhọn sau sử dụng.

2.2.2 Quản lý, sử dụng và vứt bỏ an toàn vật sắc nhọn

Bệnh viện có trách nhiệm đảm bảo đủ phương tiện thích hợp cho việc xử lí vật sắc nhọn. Mỗi nhân viên y tế cũng có trách nhiệm trong việc quản lí và xử lí vật sắc nhọn đã sử dụng. Để tránh bị thương khi vứt bỏ vật sắc nhọn cần:

-       Tránh đóng nắp kim

-       Không uốn cong, cắt hay bẻ gãy kim

-       Bỏ vật sắc nhọn vào thùng đựng vật sắc nhọn không thủng, như hộp kim loại, hộp cactông cứng hay thùng nhựa rỗng.

-       Mang găng khi vứt bỏ thùng đựng vật sắc nhọn.

            Thùng đựng vật sắc nhọn phải thỏa được các tiêu chuẩn thực hành tối ưu:

-       Về chức năng - bền, có nắp, chống thấm, chống rỉ, chống được thủng. Miệng thùng đủ rộng để có thể bỏ vật sắc nhọn vào dễ dàng bằng một tay

-       Về khả năng tiếp cận – đặt ở những nơi tiện lợi để sử dụng .

-       Dễ nhìn: Thùng đựng vật sắc nhọn phải được đặt ở bất kì nơi nào có dùng vật sắc nhọn (phòng tiêm truyền, phòng điều trị, phòng mổ, phòng sanh, và phòng xét nghiệm), ở những vị trí nổi bật , có sử dụng nhãn báo và màu biểu hiện nguy hại sinh học

-       Tiện lợi để trữ, lắp đặt, sử dụng. Có số lượng và kích cỡ thích hợp theo yêu cầu hàng ngày của NVYT

-       Các thùng chứa này chỉ được sử dụng một lần không đổ các vật sắc nhọn ra để sử dụng lại. Vận chuyển thùng đến lò đốt để hủy.

       Thiêu huỷ vật sắc nhọn: Cần làm mất tác dụng lây nhiễm của vật sắc nhọn bằng cách thiêu huỷ trong lò đốt công nghiệp. Nếu không thể đốt được, phải khử khuẩn vật sắc nhọn trước khi vứt bỏ.

2.2.3 Ngăn ngừa phơi nhiễm với máu qua niêm mạc

            Cần sử dụng dụng cụ phòng hộ cá nhân để ngăn ngừa phơi nhiễm qua niêm mạc. Dụng cụ phòng hộ là những dụng cụ nhân viên y tế có thể mang để bảo vệ mình khỏi bị nhiễm bệnh khi tiếp xúc gần với bệnh nhân. Dụng cụ phòng hộ cá nhân cũng có thể bảo vệ bệnh nhân không bị nhiễm các vi sinh vật thường trú và vảng lai của nhân viên y tế. Các dụng cụ phòng hộ cá nhân thường được sử dụng bao gồm găng tay, khẩu trang, áo choàng, nón, mắt kính và ủng hay bao giày.

            Chùi rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn môi trường cũng cần thiết để ngăn ngừa phơi nhiễm.Những virus đường máu dễ dàng bị tiêu diệt bởi những hoá chất khử khuẩn (ví dụ hợp chất ammonium bậc 4, dung dịch sodium hypochlorite, ethyl alcohol).

-         Đối với những vết máu và dịch cơ thể bị đổ.  Dùng khăn một lần để hút hết máu đổ rồi bỏ. Chùi khử khuẩn thêm bằng các hóa chất khử khuẩn như đã nêu.

-         Đối với dụng cụ chăm sóc bệnh nhân.  Mức độ khử khuẩn dụng cụ tùy thuộc vào khả năng gây bệnh của các dụng cụ sử dụng.

2.2.4 Các biện pháp đào tạo và hỗ trợ

            Trong bệnh viện, thường khoa chống nhiễm khuẩn chịu trách nhiệm điều phối những chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý NVYT bị phơi nhiễm.  Tại những cơ sở y tế không phải là bệnh viện, cần có hội đồng để đưa ra và áp dụng những kế hoạch quản lý NVYT phơi nhiễm và dự phòng phơi nhiễm.

Chương trình đào tạo cho NVYT cần bao gồm:

-         Cung cấp kiến thức về phòng ngừa chuẩn

-         Cung cấp kiến thức về phòng ngừa phơi nhiễm qua da và niêm mạc

-         Khuyến khích NVYT nhận dạng và báo cáo những thực hành có nguy cơ cao nhằm đưa ra những biện pháp để giảm nguy cơ

            Khuyến khích và tạo điều kiện chích ngừa viêm gan siêu vi là rất quan trọng. Khuyến cáo chích ngừa 3 mũi cho NVYT chưa có miễn dịch.  Thử nghiệm theo dõi anti-HBs sau 1-2 tháng sau đối với những nhân viên có tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân, máu hay dịch cơ thể để xác định đáp ứng của vaccin. Những người không đáp ứng với vaccin cần được tiêm đợt thứ hai, mặc dù tỉ lệ đáp ứng có thể chỉ 30-50%.

2.3. Xử trí sau phơi nhiễm nghề nghiệp với máu và dịch cơ thể

2.3.1. Sơ cứu ngay sau phơi nhiễm:

-         Rửa ngay chổ kim đâm và vết đứt bằng xà phòng và nước, dưới vòi nước chảy. Để máu ở vết thương tự chảy, không nặn bóp vết thương.

-         Nhổ khạc ngay máu hoặc dịch cơ thể và xúc miệng bằng nước nhiều lần.

-         Giội sạch các vết bắn vào mũi, miệng, mắt hoặc da với nước sạch, nước muối. Không dụi mắt, không cọ hoặc chà khu vực bị tổn thương.

-         Không nên dùng thuốc có tính chất ăn da như thuốc tẩy.

2.3.2. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản

            Báo cáo ngay lên khoa có trách nhiệm xử trí các phơi nhiễm (khoa chống nhiễm khuẩn), vì một số trường hợp cần được trị liệu sau phơi nhiễm và phải được thực hiện càng sớm càng tốt.

2.3.3. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm

2.3.4. Xác định tình trạng của nguồn gây phơi nhiễm

- Xác định HIV (+) : Tìm hiểu các thông tin về tiền sử và đáp ứng đối với thuốc ARV.

- Chưa xác định được tình trạng của nguồn gây phơi nhiễm: tư vấn và lấy máu xét nghiệm HIV.

2.3.5. Xác định tình trạng của người bị phơi nhiễm

- Tư vấn trước và sau khi xét nghiệm HIV theo quy định.

- Nếu như ngay sau khi phơi nhiễm, người bị phơi nhiễm có HIV (+): đã bị nhiễm từ trước không phải do phơi nhiễm.

- HIV (-): Kiểm tra lại sau 3 và 6 tháng.

- Hỗ trợ tâm lý nếu cần thiết.

2.3.6. Tư vấn và điều trị sau phơi nhiễm

            Người bị phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể và vật sắc nhọn từ nguồn có chứa HIV, HBV, HCV cần tới gặp bác sĩ KSNK hoặc chuyên khoa Truyền nhiễm để được tư vấn và điều trị dự phòng càng sớm càng tốt.

            Điều trị theo các phác đồ điều trị dự phòng.

Hình 1: Xử trí phơi nhiễm VGSV B sau khi tiếp xúc với nguồn máu có (hay có thể) HBsAg

Liều HBIG 0,06 ml/Kg TB

Có đáp ứng kháng thể >100 IU/ml

2.3.6.1. Viêm gan siêu vi B

Chủng ngừa VGSVB là biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa VGSVB cho nhân viên y tế. Tất cả nhân viên y tế có nguy cơ cao bị phơi nhiễm với máu hoặc dịch tiết cần phải được chủng ngừa VGSV B.  Nếu chưa được chủng ngừa, nên chủng ngừa VGSV B sau phơi nhiễm, bất kể tình trạng nhiễm VGSV B của người bệnh nguồn. Globulin miễn dịch VGSV B (HBIG) có hiệu quả ngăn ngừa nhiễm VGSV B sau khi bị phơi nhiễm. Trị liệu sau phơi nhiễm nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bị phơi nhiễm, tốt nhất là trong vòng 24 giờ, và không trể hơn 7 ngày.

2.3.6.2.  Viêm gan siêu vi C

Chưa có thuốc chủng đối với VGSV C. Immunoglobin IG và thuốc kháng virus không được khuyến cáo cho phòng ngừa sau khi bị phơi nhiễm. Các nghiên cứu cho thấy trị liệu sớm nhiễm HCV bằng interferon có liên quan với một tỉ lệ khỏi cao hơn. Tuy nhiên, chưa có dữ kiện chứng minh trị liệu bắt đầu trong giai đoạn cấp của nhiễm trùng là có hiệu quả hơn trị liệu sớm nhiễm HCV mạn tính.

2.3.6.3 . HIV

          Bất kỳ các trường hợp có nguy cơ lây nhiễm HIV đều có thể điều trị dự phòng phơi nhiễm bằng thuốc kháng vi rút (viết tắt là ARV) vì ARV sử dụng sớm ngay sau khi phơi nhiễm có thể phòng ngừa được nhiễm HIV bằng cách chặn quá trình nhân lên của HIV trong các tế bào ít ỏi bị nhiễm ban đầu.

          Phơi nhiễm với máu và dịch cơ thể có chứa virus HIV do rủi ro nghề nghiệp được xem như một vấn đề cấp cứu nội khoa và cần điều trị phòng ngừa sau phơi nhiễm kịp thời. Nên bắt đầu phòng ngừa sau phơi nhiễm càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng hai giờ đầu, kể cả khi thời gian sau phơi nhiễm đã vượt quá 36 giờ. Thậm chí ngay cả khi không phòng ngừa được nhiễm HIV, điều trị sớm nhiễm HIV có thể làm nhẹ các triệu chứng và làm chậm sự xuất hiện của AIDS.

          Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm phải kéo dài trong 4 tuần. Phác đồ điều trị có thể là phác đồ cơ bản hoặc phác đồ mở rộng (bổ sung một ức chế protease, indinavir hoặc nelfinavir) đối với các phơi nhiễm HIV có nguy cơ cao hoặc khi nghi ngờ có đề kháng đối với thuốc chống retrovirus. Phải xét nghiệm HIV ngay sau khi bị phơi nhiễm và 3 lần nữa sau: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

2. 4. Theo dõi sau phơi nhiễm

2.4.1. Viêm gan siêu vi B

          Trị liệu sau phơi nhiễm rất có hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm VGSV B nên không khuyến cáo theo dõi thường qui. Tuy nhiên, nếu có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý viêm gan nên báo lên khoa chống nhiễm khuẩn.

2.4.2. Viêm gan siêu vi C

          Đối với nguồn bệnh, xét nghiệm ban đầu tìm anti HCV. Đối với người bị phơi nhiễm với nguồn bệnh  có HCV dương tính:

-         Xét nghiệm anti HCV ban đầu và hoạt tính ALT

-         Theo dõi xét nghiệm anti HCV (ví dụ, mỗi 4-6 tháng) và hoạt tính ALT

-         Có thể làm xét nghiệm HCV RNA vào tuần thứ 4-6 để chẩn đoán sớm

-         Xác định bằng xét nghiệm anti HCV bổ sung cho tất cả các kết quả anti HCV dương tính bằng thử nghiệm miễn dịch men

2.4.3.  HIV

            Xét nghiệm người bị phơi nhiễm và bệnh nhân nguồn để biết tình trạng huyết thanh học vào thời điểm phơi nhiễm đối với kháng thể kháng HIV.

            Nếu bệnh nhân nguồn âm tính với HIV, không cần thiết xét nghiệm theo dõi tiếp theo. Nếu bệnh nhân nguồn dương tính với HIV, cần tham vấn theo dõi, xét nghiệm sau phơi nhiễm, và đánh giá bệnh dù có điều trị phòng ngừa sau phơi nhiễm hay không.

             Một số tình huống cần theo dõi 12 tháng như: cần dùng các phác đồ chống retrovirus mở rộng  hoặc phơi nhiễm cùng lúc với HCV. Nên xét nghiệm HIV ngay nếu nhân viên y tế có hội chứng retrovirus cấp, bất kể thời gian kể từ khi bị phơi nhiễm. Nếu dùng thuốc chống virus để trị liệu phòng ngừa, cần phải được kiểm tra công thức máu và xét nghiệm chức năng thận và gan ngay trước khi bắt đầu trị liệu và 2 tuần sau khi trị liệu.

            Trong giai đoạn theo dõi, đặc biệt trong 6-12 tuần đầu, cần tuân thủ các khuyến cáo nhằm ngăn ngừa sự lây truyền của HIV. Không cho máu, tich dịch hoặc phủ tạng và không được giao hợp. Phụ nữ nên tránh cho con bú trong giai đoạn này để ngăn ngừa trẻ bị phơi nhiễm với HIV có trong sữa mẹ.Báo cáo bất kỳ một bệnh nào giống như cúm đột nhiên xuất hiện và nặng xảy ra sau đó, đặc biệt khi có sốt phát ban, đau cơ, mệt mỏi, khó chịu, và sưng các hạch.

Tài liệu tham khảo:

1. Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn tháng 3/2006, BV Chợ Rẫy.

2. Tài liệu tập huấn Life Gap, WHO.

3. Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm HIV, Viêm Gan Siêu Vi B và C do nghề nghiệp cho NVYT, BV Chợ Rẫy 06/ 02/2004. 

4. Phòng và xử trí phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể, vật sắc nhọn trong tiêm, Tài liệu đào tạo liên tục Kiểm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế tuyến cơ sở, Bộ Y tế, tháng 8 năm 2012.

 

Người viết bài: Trần Thị Mỹ Hương