Tài liệu học tập

Chăm sóc trẻ bị tiêu chảy cấp16/10/2017 13:55:36

CHĂM SÓC TRẺ BỊ TIÊU CHẢY CẤP

1. Định nghĩa

Tiêu chảy cấp là đi cầu phân lỏng hoặc tóe nước từ 3 lần trở lên trong ngày (24 giờ) và kéo dài không quá 14 ngày (thường dưới 7 ngày).

Nếu tiêu chảy trên 2 tuần hoặc nhiều hơn gọi là tiêu chảy kéo dài.

2. Đặc điểm dịch tễ học

- Phân bố: ở các nước có khí hậu ôn đới, bệnh tiêu chảy do vi rút Rota xảy ra tập trung theo mùa, nhiều nhất là mùa đông. Ở các nước nhiệt đới, bệnh xảy ra rải rác quanh năm.

- Tại Việt Nam, mãi đến năm 1980 mới nghiên cứu và xác định vi rút Rota là nguyên nhân chính gây bệnh tiêu chảy ở trẻ em. Đó là một bệnh rất phổ biến đứng thứ hai sau nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em. Ở miền Bắc, bệnh thường xảy ra vào mùa thu đông kéo dài tới mùa xuân (khi thời tiết mưa, lạnh, ẩm ướt). Ở miền Nam, bệnh xảy ra quanh năm, nhiều nhất là vào tháng ba và tháng chín. Tại Việt Nam có 56% số trẻ nhập viện do viêm dạ dày ruột cấp là do nhiễm vi rút Rota. Hàng năm, số trẻ chết do vi rút Rota chiếm từ 4-8% trong tổng số trẻ dưới 5 tuổi bị chết vì mọi nguyên nhân.

- Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh xảy ra nhiều nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ở các nước đang phát triển, hàng năm có khoảng trên 125 triệu ca tiêu chảy do vi rút Rota ở trẻ em dưới 5 tuổi. Trẻ càng nhỏ càng có nguy cơ nhiễm bệnh, thường hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, đặt biệt là dưới 12 tháng.

3. Tác nhân gây bệnh:

- Tên tác nhân: Rotavirus. Năm 1972, Kapikian và cộng sự lần đầu tiên phát hiện ra một vi rút có liên quan đến bệnh ỉa chảy và đặt tên là Norwalk. Đến năm 1973, Bishop quan sát dưới kính hiển vi điện tử vi rút giống như Reovirut và đặt tên là vi rút Rota.

- Hình thái : Vi rút dạng hình khối cầu 20 mặt, đường kính trung bình 65-70 nm. Acid nucleic là ARN hai sợi, nằm ở trung tâm hạt vi rút, đường kính 38 nm và được bao bọc bởi hai sợi capsid. Capsid gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp trong và lớp lõi. 60 cái gai dài 120 A⁰ trên bề mặt nhẵn nhụi của lớp ngoài. Các capsome của lớp ngoài tạo nên hình vòng. Do vậy, các vi rút này mới có tên Rota (Rota = bánh xe)

- Khả năng tồn tại trong môi trường: Vi rút Rota sống bền vững trong môi trường, có thể sống nhiều giờ trên bàn tay và nhiều ngày trên các bề mặt rắn. Loại vi rút này vẫn ổn định và có khả năng gây bệnh khi sống trong phân một tuần. Vi rút bị bất hoạt nhanh chóng khi bị xử lý bằng EDTA (ethylendiamintetracetic acid), ở nhiệt độ cao trên 45⁰C. Chúng bị bất hoạt ở pH < 3 hoặc pH > 10, nhưng có sức đề kháng tốt đối với Clo và Ete.

4. Nguồn truyền nhiễm

- Ổ chứa: người là ổ chứa vi rút Rota duy nhất. Các loại vi rút Rota ở động vật như chó, mèo, ngựa... không gây bệnh ở người.

- Yếu tố truyền bệnh: là phân của bệnh nhân hoặc người lành mang vi rút Rota. Phân sẽ làm ô nhiễm môi trường, đặc biệt là nguồn nước. Ngoài ra, có thể gây ô nhiễm thực phẩm và các vật dụng khác

- Thời gian ủ bệnh: từ 1-7 ngày, trung bình 2-3 ngày kể từ khi vi rút xâm nhập vào cơ thể

- Thời kỳ lây truyền: Các triệu chứng của bệnh tiêu chảy do vi rút Rota được bắt đầu rất đột ngột. Thời kỳ lây truyền có thể kéo dài tới 3 tuần, tuy nhiên thường khoảng 7-8 ngày kể từ lúc bệnh bắt đầu.

5. Phương thức lây truyền: Vi rút Rota lây truyền qua đường phân - miệng, ngoài ra có thể lây theo đường hô hấp. Trẻ em có thể nhiễm cả trước và sau khi bị ốm kèm theo tiêu chảy.

6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch:

- Trẻ nhỏ hơn 3 tháng tuổi ít bị bệnh vì có sẵn kháng thể do mẹ truyền cho, kháng thể trong huyết thanh cao ở thời kỳ sơ sinh, trẻ từ 3-6 tháng kháng thể giảm rồi tăng dần sau đó đạt cao điểm lúc 2 tuổi và duy trì trong nhiều năm.

- Tính miễn dịch đối với vi rút Rota xuất hiện phần lớn ở trẻ nhỏ sau khi mắc bệnh nhưng không bền vững nên bệnh vẫn có thể bị mắc lại

7. Đặc điểm của bệnh: Tiêu chảy cấp do vi rút Rota là bệnh cấp tính do vi rút gây nên; Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ với các triệu chứng nôn ói, tiêu chảy, đau bụng, mất nước

Sau khi bị lây nhiễm khoảng 1- 2 ngày, trẻ bắt đầu xuất hiện các triệu chứng:

+ Nôn ói và tiêu chảy. Nôn xuất hiện trước tiêu chảy khoảng 6-12 giờ và có thể kéo dài 2-3 ngày. Trẻ nôn rất nhiều vào ngày đầu và giảm bớt khi bắt đầu đi tiêu chảy.

+ Phân lỏng toàn nước, có lúc màu xanh dưa cải, có thể có đờm, nhớt nhưng không có máu, đây là đặc điểm quan trọng để chẩn đoán phân biệt với ỉa chảy do vi khuẩn. Tiêu chảy ngày càng tăng trong vài ngày, sau đó giảm dần, kéo dài từ 3-9 ngày.

+ Sốt vừa phải

+ Đau bụng

+ Có thể ho và chảy nước mũi

Do vừa bị nôn và tiêu chảy nhiều, trẻ bị nhiễm vi rút Rota rất dễ bị mất nước nếu không được chăm sóc thích hợp. Biến chứng nguy hiểm và trầm trọng của bệnh là khô kiệt do mất nước và mất muối, dễ dẫn đến trụy mạch và tử vong nếu không được bù nước kịp thời. Các biểu hiện của mất nước bao gồm: khát nước, môi khô, lưỡi khô, da khô, tiểu ít, kích thích, quấy khóc.

8. Xét nghiệm: Có 3 nhóm chính:

8.1. Phương pháp chẩn đoán nhanh phát hiện vi rút hoặc kháng nguyên

- Loại mẫu bệnh phẩm: lấy bệnh phẩm phân trong tuần lễ đầu của bệnh hoặc hút dịch tá tràng hoặc lấy huyết thanh bệnh nhân.

- Phương pháp xét nghiệm: Dùng kỹ thuật kính hiển vi điện tử, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, miễn dịch phóng xạ, ngưng kết hồng cầu thụ động, ngưng kết hạt latex, điện di, ELISA.

8.2. Phương pháp chẩn đoán phát hiện ARN của vi rút :

- Loại mẫu bệnh phẩm: lấy bệnh phẩm phân trong tuần lễ đầu của bệnh hoặc hút dịch tá tràng hoặc lấy huyết thanh bệnh nhân.

- Phương phát xét nghiệm: Dùng kỹ thuật PCR

8.3. Phương pháp chẩn đoán huyết thanh học :

- Loại mẫu bệnh phẩm: Lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân và chắt lấy huyết thanh.

- Phương pháp xét nghiệm: Chỉ sử dụng chủ yếu cho nghiên cứu vì tỷ lệ nhiễm vi rút ở quần thể dân cư khá cao nên chẩn đoán huyết thanh xác định kháng thể kháng vi rút Rota ít có ý nghĩa chẩn đoán. Dùng các kỹ thuật khuếch tán miễn dịch trên thạch, trung hòa trên tế bào thận khỉ bào thai, ức chế ngưng kết hồng cầu thụ động, miễn dịch phóng xạ, phát hiện IgM xuất hiện sớm đặc hiệu, miễn dịch phóng xạ hoặc phản ứng kết hợp bổ thể để tìm kháng thể trong máu bệnh nhân.

Bệnh tiêu chảy do vi rút Rota là bệnh cấp tính, nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong do mất nước và điện giải. Vì vậy, chỉ có phương pháp chẩn đoán nhanh phát hiện vi rút từ bệnh phẩm là có giá trị nhất đối với bệnh nhân.

9. Nguyên tắc điều trị: Với tiêu chảy cấp do vi rút Rota điều trị bằng kháng sinh

không hiệu quả. Ở thể nhẹ không có biến chứng, bệnh thường tự khỏi sau 3-4 ngày. Việc điều trị chủ yếu là phòng biến chứng: bù nước và chất điện giải khi trẻ bị mất nước. Đối với trẻ bị bệnh nhẹ, sau khi đưa trẻ đến khám ở các cơ sở y tế, có thể để trẻ ở nhà và chăm sóc theo sự hướng dẫn của thầy thuốc. Chú ý các điểm sau:

- Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường. Có thể dùng nước đun sôi để nguội, nước canh rau, nước khoáng (không gas), hoặc cho trẻ uống Oresol theo hướng dẫn của thầy thuốc.

- Cho trẻ ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng như bình thường, phù hợp theo lứa tuổi. Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, nếu trẻ bú bình cần vệ sinh bình, núm vú và dụng cụ pha sữa kỹ hơn.

- Tuyệt đối không dùng thuốc cầm tiêu chảy cho trẻ vì các thuốc này có thể làm giảm nhu động ruột làm liệt ruột khiến phân không thải ra ngoài (chứ không có tác dụng diệt vi rút, nguyên nhân gây nên tiêu chảy).

10. CHĂM SÓC TRẺ BỊ TIÊU CHẢY CẤP

Bảng đánh giá mức độ mất nước và hướng xử trí

Nhìn: -Toàn trạng - Mắt - Khát	-Tốt, tỉnh táo - Bình thường - Không khát	- Kích thích,vật vã - Trũng - Khát,uống háo hức	- Li bì, hôn mê - Rất trũng và khô - Không thể uống được
Sờ véo da	Nếp véo mất nhanh	Nếp véo mất chậm	Nếp véo mất rất chậm
Đánh giá	Không có dấu hiệu mất nước	Nếu có 2 dấu hiệu trở lên: Mất nước nhẹ hoặc trung bình	Nếu có 2 dấu hiệu trở lên: Mất nước nặng
Điều trị	Sử dụng phác đồ A	Sử dụng phác đồ B	Sử dụng phác đồ C

 

Cung cấp nước và điện giải đầy đủ cho trẻ: sau khi đánh giá xong tình trạng mất nước phải lựa chọn phác đồ điều trị tiêu chảy thích hợp:

• Ø Chămsóc theo phát đồ A

( chăm sóc tiêu chảy tại nhà)

 Ba nguyên tắc khi chăm sóc tiêu chảy tại nhà:

- Đề phòng mất nước bằng cách:

+ Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường đề phòng mất nước.

 

Tuổi	Lượng ORS sau mỗi lần đi ngoài	Lượng ORS cần cung cấp để dùng tại nhà
Dưới 24 tháng	50 – 100 ml	500 ml/ ngày
2 – 10 tuổi	100 – 200 ml	1000 ml/ngày
10 tuổi trở lên	Uống theo nhu cầu	2000  ml/ngày

 

+ Hướng dẫn bà mẹ cách pha các loại dung dịch cho trẻ uống :

. Pha Oresol: hòa cả gói oresol 1 lần với 1 lít nước sôi để nguội. Dung dịch đã pha chỉ được dùng trong 24 giờ.

. Nước cháo muối: 1 nắm gạo + 6 bát nước( 200ml/1 bát) + 1 nhúm muối, đun sôi cho đến khi hạt gạo nở tung ra, chắt lấy 1000ml. Uống trong thời gian 6 giờ, không hết đổ đi rồi nấu nồi khác.

+ Tiếp tục cho trẻ uống cho đến khi hết tiêu chảy.

- Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để đề phòng suy dinh dưỡng.

+ Tiếp tục cho bú sữa mẹ thường xuyên.

+ Tiếp tục cho trẻ ăn sam đối với trẻ đang trong thời kỳ ăn sam.

+ Khuyến khích cho trẻ ăn nhiều bữa trong ngày.

- Đưa trẻ tới cán bộ y tế nếu không khá lên sau 3 ngày hoặc có một trong các triệu chứng sau:

                    + Đi tiêu nhiều, phân nhiều nước.

                    + Ăn hoặc uống kém – sốt – khát nhiều.

                    + Nôn liên tục – có máu trong phân.

• Ø Chăm sóc theo phác đồ B

 (chăm sóc tại cơ sở y tế: bệnh nhân mất nước nhẹ hoặc trung bình)

- Lượng dung dịch cho uống trong 4 giờ đầu bằng trọng lượng cơ thể (kg) nhân với 75 ml.

- Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú.

- Quan sát trẻ cẩn thận và giúp mẹ cho trẻ uống ORS.

- Theo dõi sau 4 giờ đánh giá lại trẻ theo bảng đánh giá độ mất nước rồi chọn phác đồ A, B, C để tiếp tục điều trị.

• Ø Chăm sóc theo phác đồ C

(chăm sóc tại cơ sở y tế có khả năng truyền dịch: bệnh nhân mất nước nặng)

- Truyền tĩnh mạch dung dịch Ringer’s lactat 100ml/kg

 

Tuổi	Lúc đầu truyền 30 ml/kg trong	Sau đó truyền 70 ml/kg trong
Trẻ nhỏ dưới 12 tháng	1 giờ	5 giờ
Trẻ lớn hơn	30 phút	2 giờ 30 phút

 

- Ngay khi bệnh nhân có thể uống được cho uống 5 ml/kg/giờ dung dịch ORESOL.

- Sau 6 giờ ( trẻ nhỏ) hoặc 3 giờ (trẻ lớn) đánh giá lại độ mất nước, chọn phác đồ điều trị phù hợp để tiếp tục điều trị.

- Nếu không thể truyền dịch được, có thể cho bù bằng ống thông dạ dày dung dịch ORS 20 ml/kg/giờ trong 6 giờ. Cứ 1 – 2 giờ đánh giá lại tình trạng bệnh nhân, nếu sau 3 giờ tình trạng mất nước không tiến triển tốt thì phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ

- Tiếp tục cho trẻ bú mẹ và ăn dặm trong lúc trẻ tiêu chảy và cho ăn thêm trong 2 tuần sau khi đã ngưng tiêu chảy.

- Khuyên trẻ ăn càng nhiều càng tốt 4 – 6 lần/ ngày.

- Cho trẻ ăn thức ăn vừa mới nấu xong: tăng đạm: bột thịt, bột đậu, thêm vài thìa dầu vào bột. Thức ăn nấu nhừ, xay hay nghiền dễ tiêu, giàu chất dinh dưỡng, vitamin nhất là chất đạm…

- Nên cho ăn bằng bát và thìa, không nên bú bình. Cần tránh:

+ Giảm tạm thời số lượng sữa động vật (hoặc đường lactose) trong chế độ ăn.

                    + Tránh thức ăn hoặc nước uống làm tiêu chảy thêm.

+ Tránh thức ăn nhiều xơ hay ít dinh dưỡng như các loại quả, rau thô, tinh bột.

                    + Tránh súp pha loãng, tránh thức ăn nhiều đường.

Vệ sinhcho trẻ, ngăn chặn các tổn thương da bị kích thích bởi phân

- Vệ sinh da cho trẻ sạch sẽ sau mỗi lần đi cầu, chú ý vùng mông và bộ phận sinh dục.

-  Rửa mông trẻ với nước sạch dưới vòi nước, lau khô bằng khăn mềm, thay tả hay quần áo sau mỗi lần đi cầu, hạn chế sử dụng tả giấy.

11. Các biện pháp phòng bệnh tiêu chăm cấp ở trẻ em

- Tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ (vệ sinh chung và vệ sinh cá nhân): Vệ sinh nguồn nước, ăn uống theo các quy định của vệ sinh an toàn thực phẩm như không ăn các loại thịt sống hoặc chưa nấu chín, rửa sạch rau quả trước khi ăn sống, giáo dục thói quen vệ sinh ăn uống, rửa tay trước khi ăn. Vệ sinh dụng cụ dùng cho trẻ em ăn (đặc biệt trẻ dưới 6 tháng tuổi), người mẹ phải giữ gìn vệ sinh tốt trong thời kỳ cho con bú.

- Vệ sinh phòng dịch: Sát khuẩn, tẩy uế những chất thải và đồ dùng có liên quan đến bệnh nhân. Quản lý phân, xử lý phân thật tốt (dùng hố xí tự hoại, hố xí hai ngăn), không dùng phân tươi bón cây cối, hoa quả.

+ Phòng bệnh chủ động: Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, nên uống dự phòng vắc xin Rota cho trẻ từ 2 tháng tuổi. Tháng 1/2006, Tổ chức Y tế Thế giới đã phê chuẩn cho sử dụng 2 loại vắc xin Rota (RotaTeq của hãng Meck và Rotarix của hãng Glaxo Smith Kline)

+ RotaTeq là vắc xin sống giảm độc lực sử dụng 3 liều. Nó là vắc xin phối hợp giữa chủng Rota của người và bò chứa 5 kháng nguyên G1, G2, G3, G4 và P1.

+ Rotarix là vắc xin sống giảm độc lực sử dụng 2 liều, có nguồn gốc từ 1 chủng vi rút Rota người G1P8.

Nguồn : Bộ Y tế (2009), Quyết định số 4121/QĐ – BYT về ban hành tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em.

GV: Ngô Thị Phương Hoài