Tài liệu học tập

Mẫu bệnh án nội khoa năm 201712/01/2017

 

                                                                 BỆNH ÁN NỘI KHOA

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

 

• Họ và tên người bệnh (viết in hoa)
• Tuổi:                    
• Giới tính:                            
• Dân tộc:
• Nghề nghiệp:      
• Số phòng:                           Số giường:
• Địa chỉ:
• Khi cần báo tin cho:
• Ngày giờ vào viện:
• Ngày giờ vào khoa:
• Ngày giờ làm bệnh án:
• Chẩn đoán y khoa: ( bệnh chính/ bệnh kèm/ biến chứng)

 

II. PHẦN BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện:  (Ghi rõ triệu chứng nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân phải nhập viện. Mỗi triệu chứng viết cách nhau  dấu phẩy)

       Ví dụ: khó thở, sốt, lơ mơ, ho.

2. Quá trình bệnh lý: (là một quá trình được tính từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm lập kế hoạch hiện tại)

- Trước nhập viện

• Thời gian xuất hiện những triệu chứng đầu tiên, hoặc việc dẫn đến triệu chứng đó.
• Nêu rõ các triệu chứng, diễn biến bệnh trước khi nhập viện.
• Đã được xử trí như thế nào (cả ở nhà và các cơ sở y tế tuyến trước)?
• Được đưa vào viện nào? khoa nào?

- Khi nhập viện: Nêu rõ tình trạng NB (triệu chứng, DHST, cân nặng, chiều cao). Tỉnh/ mê? Tiếp xúc? Da niêm mạc? Thể trạng ? BIM?( CN,CC).Triệu chứng bất thường? DHST?  Xử trí như thế nào?

- Sau quá trình điều trị:

•  Nêu rõ thời gian đã điều trị, diễn biến bệnh trong quá trình điều trị
•  Nêu rõ các phương pháp điều trị: ( thở oxy, cầm máu, phẩu thuật,……)
• Nêu rõ các thuốc  đã điều trị.(ghi tên các nhóm thuốc: ví dụ: lợi tiểu, kháng sinh…)
• Tình trạng hiện tại của bệnh nhân.

III. PHẦN TIỀN SỬ

1. Bản thân:

• Tiền sử dị ứng thuốc (thuốc gì? Phát hiện khi nào?nếu không phát hiện thì ghi chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc)
• Tiền sử bệnh nội khoa, ngoại khoa(nếu có phải viết rõ bệnh gì, bị từ bao giờ, được điều trị như thế nào, kết quả ra sao).
• Thói quen liên quan đến bệnh tật

2. Gia đình:

• Có ai mắc bệnh liên quan hay không?
• Điều kiện kinh tế: đủ khả năng chi trả phí điều trị hay không?
• Điều kiện chăm sóc: có ai chăm sóc, thường xuyên hay không? đủ khả năng chi trả phí chăm sóc hay không?

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.1. Toàn thân

• Bệnh nhân tỉnh hay mê, tiếp xúc được không? (nếu có chấn thương thần kinh nhận định cả thang điểm glasgow).
• Thể trạng gầy hay trung bình hay mập (ghi rõ chỉ số BMI, cân nặng, chiều cao)
• Tình trạng da, niêm mạc; lông, tóc, móng? (hồng hào, nhợt nhạt hay xanh xao, có tình trạng xuất huyết dưới da k? nếu có thì ghi rõ xuất huyết ở đâu, xuất huyết như thế nào. Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)
• Tình trạng phù (nếu có thì ghi rõ phù ở đâu, phù như thế nào. Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)
• Tuyến giáp ntn?hạch ngoại vi?
• Các tình trạng bất thường thấy được tổng quát (gãy tay, thở máy qua NKQ, ăn qua sonde dd, tiểu qua sonde foley…..)
• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở

1.2. Các cơ quan khác:

(Ghi theo thứ tự ưu tiên. Cơ quan nào có các triệu chứng chính của bệnh đưa lên đầu tiên. Ghi những triệu chứng cơ năng trước, sau đó mới ghi những triệu chứng thực thể )

- Tuần hoàn: :

• Khó thở ?
• Có hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực hay không?
• Dấu hiệu bất thường ở tuần hoàn ngoại vi?
• Mạch quay: rõ ?đều ? nhanh /chậm? dễ bắt ? (mạch như sợi chỉ? Mạch nảy?....)
• Nhịp tim: rõ? đều? nhanh / chậm? dễ nghe?
• Có nghe tiếng tim bệnh lý không?
• Nhịp tim trùng với mạch quay không?

-  Hô hấp:

• Thở qua NKQ?MKQ?thở máy?
• Khó thở không? Kiểu thở ntn?( nhanh/chậm? đều?nông / sâu?)
• Có ho không?ho nhiều vào thời điểm nào? (nếu có thì ho khan hay ho có đờm, tính chất ntn?liên tục hay ngắt quãng?)
• Màu sắc của đờm ntn? ( trong/vàng/ có lẫn màu đỏ của máu), tính chất của đờm (đặc hay lỏng).
• Lồng ngực cân đối hay không?lồng ngực có di động theo nhịp thở không?
• Có dấu hiệu rút lõm lồng ngực hay k?co kéo khoảng gian sườn? phập phồng cánh mũi?
• Gõ đục hay trong  (nếu không có gì bất thường thì không cần viết)
• Rung thanh ntn?
• Hai phổi có nghe tiếng ran hay không, nếu có thì ghi rõ là ran gì?

- Tiêu Hóa:

• Thường/ sonde?
• Ăn uống có ngon miệng không,  bát/bữa?  bữa/ngày? ngày uống bao nhiêu nước? (so với trước khi bị bệnh)
• Có buồn nôn, nôn không? (nếu có nêu rõ màu sắc, tính chất, số lượng)
• Có ợ hơi hay ợ chua không?
• Đi cầu bình thường không (màu sắc, tính chất, số lượng, lần/ ngày?)
• Bụng chướng không?di động theo nhịp thở không?
• Bụng ấn mềm/cứng, phản ứng thành bụng? có các điểm đau?
• Nghe âm ruột?
• Gan, lách ntn?.

- Thận- tiết niệu- sinh dục

• Tiểu thường hay qua sonde?
• Tiểu đau, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu rắt không?
• Số lượng nước tiểu ?Màu sắc, tính chất?
• Có cầu bàng quang không ?
• Các điểm đau niệu quản?
• Có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận hay không? (+/-)

- Thần kinh:

• Ngủ được không, ngày ngủ khoảng bao giờ, có ngủ vào ban ngày không
• Hoa mắt, chóng mặt, đau đầu không? (Tùy TH bệnh lý)
• Lo lắng?
• Có dấu hiệu thần kinh khu trú không?

- Cơ xương khớp:

• Có giới hạn vận động hay không ( nếu không có thì không cần ghi)
• Có teo cơ cứng khớp hay không?
• Có đau nhức cơ hay không?
• Có gãy xương, trật khớp hay không?
• Trương lực cơ, cơ lực ntn?

- Cơ quan khác: (là các cơ quan ko thuộc các cơ quan trên, nếu ko có bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý” )

 V. CẬN LÂM SÀNG

(Ghi rõ thời gian làm phiếu xét nghiệm: ngày/ tháng/ năm. Nếu cùng một xét nghiệm mà có nhiều phiếu kết quả của nhiều thời điểm khác nhau, thì chọn phiếu kết quả có ngày tháng gần nhất so với ngày làm bệnh án. Liệt kê lại các kết quả cân lâm sàng bất thường. Ngoại trừ, một số kết quả không bất thường nhưng vẫn phải ghi tùy vào đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: bệnh Đái tháo đường bắt buộc phải có thông số glucose máu, glucose niệu. Cuối mỗi thông số bất thường phải đánh dấu  mũi tên ký hiệu là chỉ số đó là tăng hay giảm so với bình thường)

 VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Người bệnh nam/ nữ,, …tuổi, nhập viện với lý do……….……..........

Qau qúa trình thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng người bệnh được chẩn đoán: …..(bệnh chính/ bệnh kèm/biến chứng). Sau quá trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh có những nhu cầu chăm sóc sau:

- ....................

- ....................

 VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Nhận định	Chẩn đoán ĐD	Lập KHCS	Thực hiện KHCS	Lượng giá
Đánh giá những dấu hiệu bất thường dựa vào TKLS và CLS.	P1 liên quan đến P2 P1: xác định phản ứng của NB. P2: xác định các yếu tố liên quan (nguyên nhân).	Trình bày KQ mong đợi (Thiết kế các can thiệp ĐD ở bên ngoài. Lựa chọn theo ưu tiên.)	Thực hiện các can thiệp  điều dưỡng, các biện pháp cải thiện tình trạng cho NB. Chăm sóc cơ bản Nghỉ ngơi Ăn uống Vệ sinh Vận động Thực hiện y lệnh Y lệnh kỹ thuật cs Y lệnh thuốc Y lệnh CLS.  Theo dõi  Giáo dục sức khỏe	Thu thập dữ liệu. So sánh dữ liệu thu được và kết quả mong đợi. Lượng giá tiến triển theo hướng đạt KQMĐ.

 

                                                                                                                            Người viết bài

 

                                                                                                                        Trần Thị Mỹ Hương