Chăm sóc người bệnh suy tim07/12/2016

                           CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM

1.Bệnh học của suy tim.
1.1. Nguyên nhân vân cơ chế bệnh sinh.
1.1.1.Nguyên nhân
1.1.1.1.Nguyên nhân của suy tim trái
_Nhồi máu cơ tim.
_Viêm cơ tim do nhiễm độc,nhiễm trùng.
_Các bệnh cơ tim.
_Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn cuồng động nhĩ, rung nhĩ nhanh.
_Cơn nhịp nhanh kịch phát thất.
_Bloc nhĩ thất.
_Tăng huyết áp động mạch.
_Hở, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp.
_Hẹp eo động mạch chủ.
_Tim bẩm sinh.
1.1.1.2.Nguyên nhân của suy tim phải
_Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất.
_Các bệnh phỏi mạn tính như: hen phế quản, viêm phế quản man, lao xơ phổi, giãn phế quản.
_Nhồi máu phổi gây tâm phế cấp.
_Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực.
_Bệnh tim bẩm sinh như: tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất.
_Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van ba lá.
_Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy hĩ trái…
1.1.1.3.nguyên nhân của suy tim toàn bộ.
Ngoài 2 nguyên nhân trên của tim dẫn đến suy tim toàn bộ, còn gặp các nguyên nhân sau:
_Các bệnh cơ tim giãn.
_Suy tim toàn bộ do đường giáp trạng.
_Thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng.
1.1.2.Cơ chế bệnh sinh
Chức năng huyết động (cung lượng tim) của tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và nhịp tim.

Tiền gánh

Cung lượng tim
Sức co bóp
Hậu gánh
Tần số tim

_Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong tâm thất thì tâm trương.

_Hậu gánh: là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm, do đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm.

_Sức co bóp cơ tim: sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu.

_Tần số tim: tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu.
Trong suy tim, cung lượng tim giảm, nên trong giai đoạn đầu sẽ có tác dụng bù trù:
_Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương.
_Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng sô đơn vị co cơ mới đánh dấu giai đoạn bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim. Khi các cơ chế bù trù bị vượt quá, suy tim trở nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện.
1.2.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim.
1.2.1.Suy tim trái
1.2.1.1.Triệu chứng lâm sàng.
_Triệu chứng cơ năng: có 2 triệu chứng chính: khó thở và ho. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần. Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, đôi khi đờm có lẫn máu.
_Triệu chứng thực tế: khám tim: nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được các triệu chứng có thể phát hiện được nguyên nhân của suy tim trái. Ngoài ra còn nghe được một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim, đó là dấu hiệu của hở van hai lá cơ năng.
+Khám phổi: nghe đc ran ẩm ở cả hai đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ẩm cả hai đáy phỏi dân lên đỉnh phổi.
+Huyết áp: huyết áp tối đa bình thường hay giảm, huyết áp tối thiểu bình thường.
1.2.1.2.Triệu chứng cận lâm sàng.
_X quan tim phổi (phim thẳng): tim to, nhất là các buồng tim bên trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở hai lá, thất trái giãn biểu hiện cung dưới trái phòng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.
_Điện tâm đồ: có thể tăng gánh tâm trương hoặc tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái.
_Siêu âm tim: kích thước buồng tim trái giãn to, siwu âm còn cho biết được sự co bóp của vách tim cũng như đánh giá chính xác được chức năng của thất trái.
_Thăm dò huyết động: có điều kiện thông tin chụp mạch, đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh vân tim.
1.2.2.Suy tim phải
1.2.2.1.Triệu lâm sàng
_Triệu chứng cơ năng:
+Khó thở nhiều hay ít tuỳ theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng khồng có cơn khó thở kịch phát như suy tim phải.
+Xanh tím nhiều hay ít tuỳ theo nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.
_Triệu chứng thực thể: chủ yếu là ứ máu ngoại biên, thể hiện:
+Gan to đều, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, khi điều trị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan sẽ nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là đàn xếp, cuối cùng vì ứ máu lâu ngày gan không thu nhỏ lại được gọi là xơ gan tim. Gan có đặc điểm là bờ sắc, mật độ chắc.
+Tĩnh mạch cổ nổi to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45 độ/
+Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.
+Phù mềm lúc đầu ở hai chi dưới về sau suy tim thường phù toàn thành có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi.
+Tiểu ít, lượng nước tiểu khoảng 200-300 ml trong 24 giờ.
+Khám tim: nghe được nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi nhanh, có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở van ba lá do hở ba lá cơ năng do giảm buồng thất phải.
+Huyết áp động mạch tối đa bình thường, huyết áp tối thiểu tăng.
1.2.2.2.Triệu chứng lâm sàng.
_X quang tim phổi: phổi mờ, cung dưới phải giãn, nỏm tim nhếch lên do thất phải gian. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.
_Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải.
_Siêu âm tim: chủ yếu thất phải giãn to, trong nhiều trường hợp thấy tăng áp động mạch chủ.
_Thăm dò huyết động: áp lực cuối kỳ tâm trương thất phải tăng, áp lực động mạch chủ thường tăng.
1.2.3.Suy tim toàn bộ
Biểu hiện các triệu chứng như:
_Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.
_Tĩnh mạch cổ nổi to.
_Gan to nhiều.
_Thường có cổ chướng, tràn dịch màng phổi.
_Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu tăng.
_Tim to toàn bộ trên phim chụp X quang tim phổi.
_Điện tâm đồ: có thể biểu hiện dày cả hai thất.
1.3.Phân độ suy tim.
1.3.1.Theo Hội Tim Mạch New York
Thông dụng hiện nay, được chia làm 4 độ:
_Độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, hoạt động thể lực vẫn bình thường.
_Độ 2: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức, hạn chế hoạt động thể lực.
_Độ 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực.
_Độ 4: các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.
1.3.2.Phân độ suy tim man theo Trần Đỗ Trinh và Vũ Đình Hải.
_Suy tim độ 1: khó thở khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to.
_Suy tim độ 2: khó thở khi đi lại, khi phải ngừng lại để thở, phù nhẹ, gan chưa lớn hợac chỉ dưới 2cm dưới bờ sườn. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45 độ.
_Suy tim độ 3: khó thở nặng hơn, phù toàn, gan > 3cm dưới sường, mềm phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45 độ điều trị gan nhỏ lại hoàn toàn.
_Suy tim độ 4: khó thở thường xuyên, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, gan >3cm dưới sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc nhỏ lại ít.
1.4.Điều trị
_Nghỉ ngơi là quan trọng, trong trường hợp suy tim nặng phải cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường.
_Không được để bệnh nhân gắng sức như lên cầu thang, mang vật nặng…
_Tăng cường sự co bóp cơ tim bằng các thuốc: digitalí (digoxin) có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do đó làm tăng cung lượng tim. Digitalis cho vừa đủ và cho thêm kali để tránh ngộ độc.
Khi điều trị digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc digital như:
+Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng, mờ mắt, nhìn dôi, đại phần lỏng.
+Ngoại tâm thu hút thất nhịp đôi hay ác tính.
+Hoặc nhịp tim tăng vọt lên (trong khi đang dùng digital) hoặc chậm lại với bloc nhĩ thất, hoặc nhịp bộ nối.
_Hạn chế ứ máu tuần hoàn bằng các thuốc lợi tiểu: có nhiều loại lợi tiểu nhưng trong suy tim thường dùng 3 loại: hydrochorothiazid, furosemid, aldacton. Khi dùng thuốc lợi tiểu phải cho bệnh nhân ướng kali vì thuốc lợi tiểu làm mất kali.
_Hạn chế nước uống, lượng nước đưa vào căn cứ vào lượng nước tiểu hàng ngày.
_Chế độ ăn nhạt muối, suy tim độ I, độ II lượng muối ăn dưới 2g/ ngày, độ III và độ IV lượng muối ăn dưới 0,5 g/ngày.

2.Chăm sóc bệnh nhân suy tim
2.1. Nhân định tình hình
2.1.1.Hỏi bệnh
1.2.1.Quan sát.
2.1.3. Thăm khám.
2.1.4. Thu nhập dữ liệu
2.2.Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân suy tim:
_Khó thở do tăng áp lực ở phổi.
_Xanh tím do giản đọ bão hoà oxy máu.
_Số lượng nước tiểu ít do giảm tuần hoàn hiệu dụng.
_Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim trái.
_Nguy cơ bội nhiễm hổi do ứ máu ở phổi.
2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
2.3.1.Chăm sóc cơ bản.
_Chế độ nghỉ ngơi: bệnh nhân nằm ở tư thế nửa nằm, nưũa ngồi.
_Chế độ ăn uống.
_Vận động nhẹ nhàng ngoài cơn khó thở.
2.3.2.Thực hiện y lệnh.
_Cho bệnh nhân dùng thuốc, tiêm thuốc theo y lệnh.
_Làm các xét nghiệm cơ bản.
2.3.3.Theo dõi
_Theo dõi mạch, nhiệt, huyêt áp, nhịp thở, kiểu thở.
_Theo dõi tình trạng tinh thần.
_Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ.
_Theo dõi tình trạng phù, tính chất của gan.
_Theo dõi các xétnghiệm.
_Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc (digõin)
2.3.4. Giáo dục sức khoẻ.
_Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi.
_Lao động và vận động.
_Dùng thuốc và tái khám định kỳ.
2.4.Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
2.4.1.Thức hiện chăm sóc cơ bản.
_Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường theo tu thế nửa nằm nửa ngồi trong trường hợp suy tim nặng.
_Cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức.
_Các trường hợp khác dùng rất hạn chế muối 1-2-g/ ngày.
_Ăn nhiều hoa quả để tăng vitamin và kali: chuối tiêu, cam.
_Hạn chế uống nước: dựa vào lượng nước tiểu trong 24 giờ để uống bù nước.
_Khuyên bệnh nhân nên xoa bóp và làm một số động tác ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu ngoại vi về tim dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ gây tắc mạch, vận động nhẹ nhàng không gây mệt.
2.4.2.Thực hiện y lệnh của thầy thuốc.
_Cho bệnh nhân dùng thuốc theo đúng chỉ định.
_Cần lưu ý khi dùng thuốc điều trị suy tim phải dùng kèm kali clorua.
_Trước khi dùng digoxin, islanid phải đếm mạch, nếu mạch chậm phải báo cho bác sĩ biết.
_Thực hiện các xét nghiệm: xét nghiệm máu, nước tiểu, điện tim siêu âm, X quang phổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm.
2.4.3.Theo dõi.
_Mạch, nhịp tim, ECG.
_Nhiệt độ, huyết áp theo mức độ suy tim.
_Lượng nước tiểu trong 24 giờ.
_Tình trạng hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, tần số thở.
_Tình trạng tinh thần, màu sắc của da.
2.4.4.Giáo dục sức khoẻ.
_Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: ăn nhạt, tránh làm việc nặng, gắng sức và các biến chứng nguy hiểm của suy tim nếu không được điều trị, chăm sóc tốt.
_Hướng dẫn bệnh nhân cách tự xoa bóp, vận động.
_Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo đơn, chế độ khám định kỳ.
2.5.Đánh giá quá trình chăm sóc.
Một bệnh nhân suy tim được đánh giá chăm sóc tốt nếu:
_Bệnh nhân cảm thấy đỡ khó thở, phù giảm, gan nhỏ lại, mạch giảm, số lượng nước tiểu dần trở về bình thường.
_Bệnh nhân đươc chăm sóc chu đáo cả về thể chất lẫn tinh thần.
_Không xảy ra các tác dụng phụ của thuốc.
_Các dấu hiệu sinh tồn, các kêts quả xét nghiệm được theo dõi và ghi chép đầy đủ.
_Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, tự vần dộng và xoa bóp, đồng thời tuân thủ chỉ định điều trị và chăm sóc của thấy thuốc.

                                                                                     Nguồn: Tài liệu Y học