COPD ở người cao tuổi: Phổi lão hóa

   Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) ở người cao tuổi là một thách thức trong chẩn đoán. Nó thường bị che lấp bởi sự suy giảm chức năng hô hấp dự kiến ​​cùng với sự phức tạp thêm của các bệnh kèm theo như bệnh tim và suy giảm chức năng cơ. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng ở nhóm bệnh nhân này do tuổi thọ ngày càng tăng và việc hút thuốc lá phổ biến trong thế kỷ trước.

   Giới thiệu

   Bênh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được cho là ảnh hưởng đến hơn 200 triệu người trên toàn thế giới, và dự kiến ​​sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba vào năm 2020 (1,2,3).Khi tỷ lệ mắc COPD tăng lên đáng kể trong thập kỷ thứ 6 và hơn thế nữa , nó ngày càng được công nhận là bệnh của người cao tuổi khi dân số già đi (4).

   Ở bệnh nhân lớn tuổi, chức năng hô hấp bị ảnh hưởng bởi những thay đổi cả về giải phẫu và sinh lý do quá trình lão hóa gây ra. Ngày càng có nhiều bằng chứng mô tả COPD là biểu hiện của quá trình lão hóa phổi nhanh hơn và ngày càng có nhiều sự ủng hộ về mối quan hệ chặt chẽ giữa lão hóa và các bệnh viêm mãn tính (1,2) Bài báo này đánh giá những thay đổi liên quan đến lão hóa sinh lý bình thường và COPD, đồng thời nhấn mạnh sự chăm sóc cần thiết trong chẩn đoán và lựa chọn các phương pháp điều trị ở nhóm người cao tuổi.

   Bất chấp sự gia tăng chung này, các ước tính cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa các quần thể. Có ý kiến ​​cho rằng điều này có thể là do tác động khác biệt của các yếu tố nguy cơ hơn là do sự khác biệt về sinh lý trong các nhóm dân tộc khác nhau hoặc các yếu tố di truyền (5)

   Không còn nghi ngờ gì nữa, tỷ lệ hiện mắc COPD ở nhóm dân số lớn tuổi ở Anh đang gia tăng,> 10% ở những người trên 40 tuổi (2). Theo NICE, khoảng 2 triệu người vẫn chưa được chẩn đoán và hầu hết bệnh nhân không được chẩn đoán cho đến khi họ ít nhất ở độ tuổi năm mươi (6).

   Phương pháp điều trị chính cho COPD vẫn là thuốc dạng hít, thường được sử dụng qua ống hít định lượng theo đơn vị đo. Những thay đổi về thể chất và nhận thức thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt là những người từ 75 tuổi trở lên, có thể cản trở việc thực hiện đúng các liệu pháp hít. Điều này có thể dẫn đến không đủ liều lượng và điều trị không đầy đủ. Về lâu dài, điều này gây nguy hiểm cho sức khỏe, làm giảm chất lượng cuộc sống và gây thêm gánh nặng kinh tế cho bệnh COPD (7)

   Tác động của việc sử dụng steroid dạng hít lâu dài cũng cần được xem xét đối với dân số gầy và mật độ xương, việc quản lý bệnh tiểu đường và vết bầm tím quá mức cần được theo dõi và quản lý một cách thích hợp. Một phương pháp tiếp cận tổng thể cần được thực hiện trong quần thể này để đảm bảo hiệu quả điều trị và tránh các biến chứng.

   Những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong hệ hô hấp

   Những thay đổi xảy ra với quá trình lão hóa rất phức tạp, nhưng được đặc trưng bởi sự suy giảm FEV1, giảm sức mạnh cơ bắp và gia tăng các tế bào viêm trong mô phế quản. Những thay đổi cơ học và tế bào này bắt chước COPD và có thể làm mờ khả năng chẩn đoán bệnh tắc nghẽn ngoài việc làm trầm trọng thêm bất kỳ bệnh nào đã có từ trước.

   Sự thay đổi trong FEV1 là đáng kể và phản ánh sự gia tăng tắc nghẽn trong COPD dẫn đến giả thuyết rằng COPD đại diện cho sự tăng tốc của quá trình lão hóa. Hankinson và cộng sự (8) đã nghiên cứu kết quả đo phế dung của 4.634 người trưởng thành không hút thuốc suốt đời tại Hoa Kỳ mà không có chẩn đoán hoặc có triệu chứng bệnh phổi mãn tính và phát hiện ra rằng cả nam giới và nữ giới đều chứng tỏ giảm thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV1) khoảng 200-300. mL mỗi thập kỷ trong độ tuổi từ 20 đến 70 tuổi. Một phát hiện nổi bật là ở tuổi 70, tỷ lệ FEV1 / FVC dự kiến ​​sẽ là khoảng 74%. Đây là giá trị gần với tiêu chí 70% được sử dụng để chẩn đoán tắc nghẽn đáng kể.

   Fletcher và Peto đã mô tả mất 50-100mls trong FEV1 / năm ở những người bị COPD (so với 20ml / năm ở người già) (2). Cần ghi nhớ điều này khi giải thích các báo cáo đo phế dung, mặc dù các phương trình dự đoán hiện có sẵn cho độ tuổi lên đến 95 tuổi bao gồm các giới hạn bình thường thấp hơn phụ thuộc vào độ tuổi thích hợp (9).

  Sự khác biệt chính ở cấp độ tế bào giữa 'khí phế thũng do tuổi già', mô tả sự mất tính đàn hồi theo tuổi và COPD, là có sự phá hủy các thành phế nang và xơ hóa các đường dẫn khí nhỏ ở sau (4.10). Điều này làm giảm khả năng vẫn mở của đường thở trong luồng không khí hạn chế thở ra, được đo bằng phương pháp đo phế dung.

   Sự suy giảm khối lượng cơ hô hấp có thể dẫn đến không có khả năng thông khí khi đối mặt với nhu cầu ngày càng tăng, chẳng hạn như trong bệnh hô hấp. Tác động của điều này là làm giảm khả năng đào thải chất nhầy ra khỏi phổi. Bất kỳ sự suy giảm nào về sức mạnh của các cơ hô hấp sẽ ảnh hưởng lớn đến khả năng tạo ra lực cần thiết cho một cơn ho hiệu quả của một cá nhân. Điều này đã được xác minh bởi Polkey và cộng sự 11 , người cho thấy giảm 13% độ dốc áp suất xuyên cơ hoành, một chất thay thế cho sức mạnh của cơ hoành, ở những đối tượng lớn tuổi (67-81 tuổi) so với những đối tượng trẻ hơn (21-40 tuổi).

   Ở những bệnh nhân lớn tuổi bị COPD, đường cong chức năng phổi so với tuổi được dịch chuyển sang trái. Như đã mô tả, chức năng phổi tổng thể giảm theo tuổi: FVC giảm muộn hơn FEV1 dẫn đến giảm FEV1 / FVC. Điều này cần được ghi nhớ khi chẩn đoán COPD để tránh chẩn đoán quá mức - FEV1 phải dưới 80% để xác nhận nó (Hộp 1.). 20

    Tất cả những thay đổi này dẫn đến những thay đổi chức năng có thể dự đoán được ở phổi lão hóa, và được tóm tắt trong Hộp 2.

Các lựa chọn điều trị ở người cao tuổi: quản lý đường thở trong bệnh mãn tính

   Đối với những bệnh nhân nhỏ tuổi, liệu pháp duy nhất đã được chứng minh tác động đến tỷ lệ tử vong là ngừng hút thuốc và liệu pháp oxy. Biểu đồ Fletcher-Peto được sửa đổi của FEV1 ở những người hút thuốc nhạy cảm nhấn mạnh rằng bệnh nhân ở mọi lứa tuổi mắc COPD đều được hưởng lợi đáng kể từ việc ngừng hút thuốc vì điều này làm chậm sự thoái hóa và suy giảm FEV1. 21 , 22 Để cai nghiện hoàn toàn nổi tiếng là khó đối với bệnh nhân và việc so sánh 'phổi lão hóa' với phổi bị tổn thương do khói thuốc đã được chứng minh là một công cụ tâm lý hữu ích và hiệu quả trong nỗ lực đạt được điều này. 23

   Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp oxy liên tục ở bệnh nhân COPD giảm oxy máu giúp cải thiện khả năng sống sót, và khả năng sống sót có liên quan trực tiếp đến số giờ oxy được sử dụng trong ngày. Ngoài ra, oxy cũng đã được chứng minh là cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng chịu đựng của bài tập. 4 Phải cẩn thận thông thường để bệnh nhân không có nguy cơ bị suy hô hấp do tăng CO2 máu khi bắt đầu thở oxy bằng cách lấy khí máu động mạch và theo dõi các triệu chứng của chứng sợ tăng CO2 máu. Nhóm bệnh nhân COPD này và những bệnh nhân cần thông khí xâm nhập hoặc không xâm nhập trong đợt cấp, nên được xem xét đối với NIV nội soi. 24 , 25Bằng chứng cho thấy ở đó dân số cao tuổi có khả năng được hưởng lợi từ can thiệp này như bất kỳ nhóm tuổi nào khác. 26

   Liệu pháp hít thở là can thiệp điều trị đầu tay và có thể tạo ra sự giãn phế quản và giảm triệu chứng, nhưng những điều này không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong. Một số, chẳng hạn như thuốc chống cơ bắp tác dụng kéo dài, có thể làm giảm tần suất đợt cấp với tác dụng lý thuyết là giảm tỷ lệ nhập viện và sử dụng steroid. Methylxanthines, chẳng hạn như theophylline, nên được sử dụng thận trọng cho người cao tuổi, do cửa sổ điều trị hẹp và nhiều tương tác thuốc. 6

   Người ta ước tính rằng 10–25% bệnh nhân COPD đáp ứng với corticosteroid, nhưng một số báo cáo cho thấy sự suy giảm biểu hiện của thụ thể glucorticoid theo tuổi tác. 2 , 4 Nếu cần thiết phải điều trị steroid đường uống dài hạn, các bác sĩ lâm sàng nên nhớ rằng các hướng dẫn của NICE khuyến cáo rằng những người trên 65 tuổi nên được chỉ định quản lý loãng xương dự phòng mà không cần theo dõi.

   Ngoài việc tăng nguy cơ loãng xương và tiểu đường, nguy cơ viêm phổi cũng tăng khi dùng corticosteroid dạng hít và đường uống. Một phân tích tổng hợp của 24 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy rằng nguy cơ viêm phổi thứ phát do dùng corticosteroid dạng hít tăng lên, tuy nhiên không đi kèm với sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Nó kết luận rằng những người cao tuổi và những người mắc bệnh nặng hơn có nguy cơ bị viêm phổi cao nhất. 27 , 28 'Lão hóa viêm' cấp độ thấp mãn tính được cho là dẫn đến sự phát triển và tiến triển của bệnh phổi ở những người lớn tuổi. 26 Điều này và sự phát sinh miễn dịch được cho là có thể khiến người cao tuổi bị nhiễm trùng phổi. 28

   Cần có nhiều nghiên cứu hơn để hiểu các cơ chế phân tử của COPD để phát triển các liệu pháp điều trị mới. 29 Trong tương lai, nhưng chưa có sẵn các phân tử chống lão hóa mới hơn, chẳng hạn như Resveratrol, chất hoạt hóa Sirtuin, có thể cung cấp một phương pháp điều trị mới cho COPD. Những chất này thay thế các deacetylase và sirtuins histone nội sinh vốn bị cạn kiệt ở những người hút thuốc và đẩy nhanh quá trình lão hóa. 2 Cho đến lúc đó, trên cơ sở từng bệnh nhân, vẫn là một quyết định lâm sàng để thiết lập mức độ điều trị có thể kiểm soát đủ các triệu chứng mà không làm tăng đáng kể nguy cơ viêm phổi ở một nhóm đã dễ mắc các bệnh nhiễm trùng như vậy. Phục hồi chức năng phổi cũng đã được chứng minh là cải thiện khả năng chịu đựng khi gắng sức và chứng khó thở và do đó chất lượng cuộc sống. 4 Đây là hướng dẫn của MDT và trước khi bắt đầu, bệnh nhân nên được tối ưu hóa liên quan đến các bệnh đi kèm, ví dụ như kiểm soát cơn đau và điều trị hiệu quả chứng đau thắt ngực.

   Xử trí đợt cấp: NIV có phải là một lựa chọn không?

    Câu trả lời cho điều này dường như là 'có' mặc dù thoạt đầu có vẻ phản trực giác rằng họ sẽ có thể quản lý một chiếc mặt nạ cũng như những bệnh nhân nhỏ tuổi. Rozzinin và cộng sự đã xem xét nhóm bệnh nhân cần NIV trong một đơn vị phụ thuộc cao đối với người cao tuổi - chỉ có 12/127 (9,4%) là không thể chịu đựng được mặt nạ. 30 , 31 A hài lòng với 78,3% bệnh nhân của họ đáp ứng tốt và cho thấy sự cải thiện về mặt lâm sàng. Khoảng 25 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện và có thể dự đoán được, tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm bệnh nhân tàn tật và / hoặc mất trí nhớ. Nava và cộng sự đã xác nhận điều này ở một nhóm 82 bệnh nhân trên 75 tuổi — NIV giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản và tử vong. 25Một biện pháp bổ sung về hiệu quả là giảm thời gian nằm viện ở những người được điều trị bằng NIV, được thấy ở tất cả các nhóm tuổi. Có nguy cơ thất bại thấp ở nhóm bệnh nhân này (10–20%) và hiệu quả đã được chứng minh - tỷ lệ tử vong và thông khí thấp hơn. 23 , 32

   Một cuộc kiểm toán quốc gia về chăm sóc thứ cấp của bệnh nhân nhập viện với đợt cấp COPD đã được tiến hành trong các năm 2003, 2008 và 2014. Cuộc kiểm toán quốc gia năm 2003 đã thiết lập một số yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong trong đó; tuổi; pH và tình trạng hoạt động (PS) đều có ý nghĩa tiên lượng. 33 Cuộc đánh giá năm 2008 nhấn mạnh rằng những bệnh nhân lớn tuổi thiếu oxy hơn, với tình trạng hoạt động kém hơn, đang được điều trị NIV, mặc dù không có ảnh hưởng quan sát đến tỷ lệ tử vong nói chung. 34 Mặc dù dữ liệu này có thể phản ánh việc sử dụng NIV ngoài các hướng dẫn được khuyến nghị, cho đến nay việc sử dụng NIV ở nhóm bệnh nhân yếu hơn này không cho thấy tác dụng phụ lên tỷ lệ tử vong, hoặc thực tế là thời gian nằm viện. 34

   Vấn đề chính đối với bệnh nhân là sự khó chịu do mặt nạ gây ra. Nó có ưu điểm hơn so với đặt nội khí quản là bệnh nhân có thể tháo khẩu trang ra để ăn uống mà vẫn có thể giao tiếp trong khi đeo. Tuy nhiên, nó rất kỵ khí và khó có thể chịu đựng được trong thời gian dài. Nó cũng vừa khít và phải có sự cân bằng giữa độ khít vừa vặn, điều này có thể gây hoại tử da mặt và tạo điều kiện rò rỉ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Chịu đựng được mặt nạ là một thách thức đáng kể, đặc biệt ở những người bị suy giảm nhận thức hoặc mê sảng thứ phát sau nhiễm trùng huyết. Không khuyến khích bệnh nhân an thần vì điều này có thể làm tăng nguy cơ hít phải và cũng làm giảm khả năng điều phối nhịp thở của bệnh nhân với sự thay đổi áp suất bên trong mặt nạ.

   Farrero và cộng sự nhận thấy hầu hết các tác dụng ngoại ý thường xuyên của mặt nạ NIV điều trị lòi dom là nhỏ và tương tự như các nghiên cứu trước đây. 35 Không có tác dụng phụ đáng kể nào được báo cáo ở người cao tuổi và tỷ lệ mắc bệnh tương tự như tỷ lệ được quan sát thấy ở dân số chung, là khoảng 10%. Mặc dù một số cao tới 35%, điều này xảy ra khi NIV được sử dụng để điều trị COPD bất kể suy hô hấp loại 2. 35

   Việc lựa chọn bệnh nhân cần được xem xét cẩn thận: ở những người có khả năng thất bại trong điều trị. NIV có thể nguy hiểm vì nó làm chậm thời gian đặt nội khí quản. Các yếu tố dự đoán thất bại NIV là điểm APACHE II cao và tình trạng nhiễm toan kéo dài hơn một giờ sau khi điều trị. 36 Mức độ nghiêm trọng cơ bản của tình trạng nhiễm toan dường như là một yếu tố tiên đoán chính trong việc dự đoán một kết quả xấu. Khả năng chịu đựng điều trị trong thời gian đủ lâu cũng có tính chất tiên đoán, cũng như sự hiện diện của các yếu tố làm tăng khả năng rò rỉ. 37

Phần kết luận

   Sự lão hóa sinh lý bình thường của phổi gây ra sự suy giảm tiến triển trong cân bằng nội môi, tương tự như trong COPD.

   COPD gây ra lão hóa nhanh ở cấp độ tế bào - tăng sự lão hóa của tế bào, tăng stress oxy hóa, kiệt quệ tế bào gốc và giảm các phân tử chống lão hóa nội sinh. 12 Vì yếu tố gây bệnh ban đầu là stress oxy hóa, nên đây dường như là bước tiếp theo trong việc nhắm mục tiêu các liệu pháp điều trị COPD trong tương lai. Nhiều hứa hẹn nhất dường như là các chất tương tự glutathione và superoxide dismutase mới. 2

   Theo thống kê quốc gia, có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân COPD vẫn chưa được chẩn đoán. Công việc trong tương lai nên xem xét có lẽ cải thiện các lộ trình chăm sóc tích hợp và sử dụng phế dung kế để chẩn đoán ở các nhóm có nguy cơ. Tuy nhiên, các lựa chọn điều trị mang lại lợi ích tử vong còn hạn chế. Ở một nhóm dân số cao tuổi, cải thiện hơn nữa khả năng tiếp cận với phục hồi chức năng phổi và chăm sóc giảm nhẹ cũng có thể giúp kiểm soát triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

   Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao hơn cả thứ phát do dùng corticosteroid dạng hít và ở nhóm dân số này. Ngày càng có nhiều bệnh nhân già yếu được điều trị NIV như một phương pháp điều trị đợt cấp trong bệnh viện. Các cuộc kiểm toán quốc gia nối tiếp báo cáo kết quả kém hơn được ghi nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và tỷ lệ tử vong cao hơn khi so sánh với những bệnh nhân không nhận NIV phù hợp với pH động mạch. 38-40 Do đó chúng ta có đang điều trị quá mức cho người già của mình không? Cần có những nghiên cứu sâu hơn về nguy cơ và lợi ích cũng như tác động của corticosteroid dạng hít liều cao trong nhóm này, cũng như phát triển các liệu pháp mới cho COPD.

Tài liệu tham khảo: Jayadev, A., & Gill, S. K. (2017). COPD in the elderly: The ageing lung. GM.

                                                                                                                                                       Người viết:

                                                                                                                                           Giảng viên: Phan Thị Hằng