Tài liệu học tập

Chăm sóc bệnh nhi hen phế quản11/09/2017

CHĂM SÓC TRẺ BỊ HEN PHẾ QUẢN

 

Mục tiêu học tập

1. Nêu được định nghĩa, nguyên nhân, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh hen trẻ em.

2. Nêu được chẩn đoán và điều trị bệnh hen trẻ em.

3. Trình bày được quy trình chăm sóc trẻ bị bệnh hen

 

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Hen (dù ở mức độ nào) được định nghĩa là một hội chứng viêm mãn tính của đường hô hấp kết hợp với sự tăng phản ứng của khí đạo, dẫn đến sự hạn chế  lưu lượng khí lưu thông trong khí đạo và các triệu chứng hô hấp.

1.2. Dịch tể học

Hen hiện nay đã trở thành một vấn đề toàn cầu. Tỷ lệ hiện mắc ở trẻ em thay đổi từ 0 - 30% tuỳ theo vùng dân cư.

Hen có mặt ở mọi quốc gia dù ở trình độ phát triển nào, có vẻ trội hơn ở những nước giàu có (đã phát triển). Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc của bệnh hen được quy cho yếu tố môi trường.

1.3. Bệnh nguyên

Hen là một phức hợp các rối loạn về mặt sinh hoá, thần kinh thực vật, miễn dịch, nhiễm trùng, nội tiết và các yếu tố tâm lý với những mức độ tham gia khác nhau.

1.3.1. Các yếu tố thần kinh - thể dịch

1.3.1.1. Cơ trơn bị co thắt do phần phó giao cảm của hệ thần kinh thực vật. Ngoài ra, đầu thụ thể của hệ phó giao cảm ở biểu mô khí đạo xuất phát nhánh hướng tâm của một cung phản xạ, đến các hạch phó giao cảm tại phổi. Nhánh tâm lý từ các hạch phó giao cảm đi đến các cơ trơn gây co cơ trơn phế quản. Đó là vòng cung phản xạ trục.

Theo một số tác giả, hen chủ yếu là do sự kém đáp ứng của hệ trục giao cảm. Mặt khác, sự gia tăng hoạt tính của hệ phó giao cảm ở khí đạo (bẩm sinh hoặc mắc phải liên quan đến các thụ thể của hệ phó giao cảm ở niêm mạc khí đạo) cũng là rối loạn cơ bản trong hen.

1.3.1.2. Các yếu tố thể dịch gây dãn cơ trơn gồm các catecholamin nội sinh (đến kích thích các thụ thể b adrenergic). Các chất như histamin, leucotriene được phóng thích từ các phản ứng miễn dịch dị ứng, gây co cơ trơn phế quản do tác động trực tiếp lên cơ trơn hay thông qua sự kích thích các thụ thể của hệ phó giao cảm ở niêm mạc khí đạo.

1.3.2. Các yếu tố miễn dịch học

1.3.2.1. Các yếu tố miễn dịch học gây ra hen dị ứng (ngoại sinh) là yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên hen trẻ em (2/3 hen trẻ em là hen dị ứng). Những dị ứng nguyên gây hen quan trọng là: bụi nhà, phấn hoa, lông súc vật ( chó, mèo...), nấm mốc, gián...  

Những trẻ bị hen dị ứng có Ig E toàn phần và IgE đặc hiệu đối với các dị ứng nguyên có liên quan đều tăng. Test da đối với các dị ứng nguyên đó cũng dương tính.

1.3.2.2. Ngược lại, một số trẻ em không có tăng IgE, test da âm tính. Loại này được gọi là hen nội sinh hay không dị ứng, thường gặo ở trẻ dưới 2 tuổi hay người già.

1.3.2.3. Virus ái hô hấp cũng là yếu tố khởi động hen quan trọng.

1.3.3. Các  yếu tố nội tiết

Hen thường nặng lên trong thời kỳ trước hành kinh. Hen cũng nặng lên trong bệnh Basedow. Hen giảm khi đến tuổi dậy thì.

1.3.4. Các yếu tố tâm lý

Các rối loạn tâm lý, cảm xúc có thể ảnh hưởng xấu đến bệnh hen. Chúng chủ yếu làm hen khó điều trị hơn là làm hen nặng lên.

1.4. Cơ chế sinh bệnh

1.4.1. Hen dị ứng

Hít dị ứng nguyên ® Phóng thích histamin từ tế bào bón ( thì sớm); HC viêm mãn tính khí đạo ( thì muộn) ® (1) Co thắt cơ trơn phế quản; (2) Phù nề vách phế quản; (3) Tăng tiết các tuyến nhầy phế quản và hình thành các nút nhầy trong lòng phế quản  ® Giảm lưu lượng khí lưu thông trong khí đạo.

1.4.2. Hen không dị ứng:là dạng hen hay gặp nhất ở trẻ nhỏ tuổi.

(1) Kích thích không đặc hiệu (khói, bụi, không khí lạnh....); (2) Nhiễm virus đường hô hấp ® Kích thích thụ thể phó giao cảm tại khí đạo ®  phát khởi phản xạ trục ® Co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết chất nhầy phế quản ®  Giảm lưu lượng khí lưu thông.

2. LÂM SÀNG  VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Cơn hen cấp điển hình (thường là hen dị ứng) : Giống như ở người lớn.

2.1.2. Hen không điển hình: thường gặp ở trẻ nhỏ.

2.1.2.1. Hen đi kèm nhiễm virus đường hô hấp

 Khởi đầu bằng ho, sốt, sổ mũi, sau đó trẻ bắt đầu sò sè, khó thở, ho thành cơn. Khám thực thể phát hiện có hội chứng khí phế thủng và nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít lẫn ran ẩm to hạt. Triệu chứng thường kéo dài theo diễn tiến của bệnh nhiễm virus hô hấp và ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

2.1.2.2. Hen ở những trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản

Trẻ hay bị những đợt sò sè khó thở, nhất là ban đêm. Khám phổi vào những lúc lên cơn cũng có nhiều ran ngáy, rít, kèm hội chứng khí phế thủng. Những trẻ này thường có tiền sử hay bị nôn trớ và chậm lên cân.

2.1.2.3. Hen ẩn với biểu hiện những cơn ho kéo dài về ban đêm.

Trẻ chỉ có ho dai dẳng thành cơn nhất là ban đêm. Khám phổi không phát hiện triệu chứng gì đặc biệt. Thể này đáp ứng tốt với theophyline uống.

2.2.Cận lâm sàng

2.2.1. Bạch cầu đa nhân ái toan trong máu tăng >300con/mm³ gợi ý một bệnh hen dị ứng.

2.2.2. Đo lưu lượng đỉnh

Đo lưu lượng đỉnh bằng máy đo lưu lượng đỉnh rất có ích để đánh giá mức độ tắc nghẽn khí đạo, phát hiện những trường hợp hen ẩn không triệu chứng. Chỉ áp dụng được với trẻ từ 7 tuổi trở lên vì cần có sự hợp tác của bệnh nhi. thường đo lưu lượng đỉnh trước và sau điều trị với thuốc kích thích b 2.

 

2.2.3. Những xét nghiệm miễn dịch học

Rất hữu ích nhưng thường tốn kém: test da (Prick test). Định lượng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu, test gây hen thử với dị ứng nguyên nghi ngờ.

3.CHẨN ĐOÁN

3.1. Hen dị ứng

3.1.1. Các biểu hiện gợi ý

Tiền sử hen và dị ứng (mề đay, chàm, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn) của gia đình và của bản thân; cơn hen có liên quan đến sự tiếp xúc với một hoặc nhiều dị ứng nguyên; cơn xuất hiện đột ngột và đáp ứng thường nhanh với các thuốc giãn phế quản; bạch cầu đa nhân ái toan tăng.

3.1.2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào hiện tượng tăng IgE đặc hiệu, test lẫy da tương ứng, test gây hen thử với dị ứng nguyên nghi ngờ dương tính.

3.2. Hen không dị ứng

3.2.1. Các biểu hiện gợi ý

Không có tiền sử hen và dị ứng của bản thân và gia đình; Cơn hen xuất hiện từ từ và liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp hay các kích thích không đặc hiệu, trào ngược dạ dày thực quản... Cơn hen thường không nặng nề nhưng kéo dài và ít đáp ứng với thuốc dãn phế quản.

3.2.2. Chẩn đoán xác định

Hen liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp được xác định khi đã loại trừ các nguyên nhân khác như trào ngược dạ dày thực quản. Hen do trào ngược dạ dày  thực quản và điều trị thử bệnh lý này thì hen giảm.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1.Giải mẫn cảm (miễn dịch liệu pháp)

Làm cho bệnh nhân không lên cơn hen khi tiếp xúc với dị ứng nguyên gây  hen bằng cách tiêm dị ứng nguyên mẫn cảm với liều lượng tăng dần cho bệnh nhân. Phương pháp này dựa trên nguyên lý miễn dịch học: khi cơ thể tiếp xúc với những liều dị ứng nguyên lập đi lâp lại hệ thống miễn dịch sẽ đáp ứng tăng IgG thay vị tăng IgE.

4.2. Liệu pháp tâm lý

Tìm và giải quyết các stress về tâm lý, tình cảm, những khó khăn trong đời sống kinh tế xã hội sẽ hỗ trợ rất nhiều cho việc điều trị bằng thuốc cũng như làm cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn. Việc xoá tan những ngộ nhân về bệnh tật cho bệnh  nhân niềm tin vào điều trị cũng rất quan trọng.

4.3. Điều trị bằng thuốc

- Thuốc được đưa chủ yếu vào đường hô hấp bằng đường hít (tại chỗ) nhằm giảm tác dụng phụ của thuốc và đạt hiệu quả nhanh hơn.

- Corticoid được xem là trụ cột để kiểm soát hen hiện nay.

- Thuốc giãn phế quản

- Thuốc kích thích b2.

Các dạng thuốc hiện nay:

Ngoài các dạng uống và tiêm cổ điển, hiện nay có nhiều dạng hít được đưa ra thị trường:

- Bình khí dung có liều định sẵn (MDI).

- Bột hít (DPI)

-  Dung dịch phun sương (Solution for nebulization).

Điều trị cụ thể :

-  Điều trị cơn hen cấp: - Hít Salbutamol (MDI loại 100mg/ xịt) có bầu hít với liều 1-2 xịt/ lần, lập lại sau 20 phút cho đến khi cải thiện. Sau đó có thể chuyển sang duy trì bằng đường uống : 0,15mg /kg/liều x 4 lần /ngày.

- Hen nặng hay ác tính:

Các biểu hiện lâm sàng của cơn hen cấp nặng:

+ Mạch >120lần/phút

+ Không nói được hoặc khó ăn, khó uống.

+ Tần số thở >30lần/phút.

+ Sử dụng các cơ hô hấp phụ.

+ Mạch nghịch lý, biên độ >15mmHg.

Bước 1: Xông khí dung Salbutamol (dung dịch 0,5%) 0,02ml/kg pha với 3ml nước muối sinh lý, lập lại sau 20 phút nếu chưa cải thiện, tối đa 4 lần/ngày. Nếu không cải thiện:

Bước 2: Hydrocortisol 4 - 6mg/kg/4h. Nếu không cải thiện:

Bước 3: Theophyllin 6mg/kg TM chậm trong 30 phút (nếu chưa dùng Theophylin trước đó) sau đó chuyển sang duy trì bằng truyền tĩnh mạch liên tục 0,7 - 1mg/kg/giờ. Nếu không cải thiện:

Bước 4: Salbutamol nhỏ giọt TM: Bắt đầu bằng 0,5 mg/kg/phút, có thể tăng lên 1mg/kg/15phút, tối đa 20 mg/kg/phút.Nếu không cải thiện:

Bước 5: Đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ.

Những trường hợp đặc biệt :

+ Nếu trong vòng 12 h trước đó có dùng Theophyllin tác dụng nhanh hay tác dụng kéo dài thì không nên dùng liều tấn công ngay mà phải xác định nồng độ Theophyllin huyết thanh (nồng độ tối ưu là 12 - 15mg/L) trước khi xác định liều tấn công thích hợp.

- Điều trị duy trì hen mãn: tuỳ vào mức độ nặng nhẹ của bệnh mà có phương pháp phối hợp thuốc phù hợp.

+ Đối với hen kéo dài và nặng:

Thuốc kiểm soát cơn: Kháng viêm:Dùng corticoid hít liều cao + thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài (kích thích b2 kéo dài hoặc Theophyllin tác dụng kéo dài)+ Corticoid uống dài ngày (Prednisone 1 -2mg/kg/ngày).

Thuốc làm dịu cơn: Thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn

+ Đối với hen kéo dài vừa:

Thuốc kiểm soát cơn: Kháng viêm: Corticoid hít liều trung bình hoặc -cao hoặc corticoid hít liều thấp - trung bình + kích thích b2 tác dụng dài hoặc theothylline tác dụng dài (để kiểm soát hen về đêm).

Thuốc làm dịu cơn: Thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn.

+ Đối với hen kéo dài nhẹ:

Thuốc kiểm soát cơn: Kháng viêm: Corticoid hít liều thấp hoặc Theophylline tác dụng kéo dài.

Thuốc làm dịu cơn:  Thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn.

+ Hen nhẹ từng đợt:

Thuốc kiểm soát cơn: Không cần thiết.

Thuốc làm dịu cơn: Thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn.

5. QUY TRÌNH CHĂM SÓC TRẺ BỊ HEN

5.1. Nhận định

- Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hiện có của trẻ.

- Hỗ trợ việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán.

- Đánh giá ảnh hưởng của bệnh hen lên hoạt động hàng ngày của trẻ, nhận thức về bệnh khả năng tuân thủ điều trị của trẻ và gia đình.

- Nhận định trình độ học vấn và văn hoá của trẻ và gia đình để có có thể đạt được hiệu quả giáo dục sức khoẻ sau này.

5.2. Chẩn đoán điều dưỡng

Thông qua việc đánh giá tình trạng sức khoẻ bệnh nhi để đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng phù hợp.

Một số chẩn đoán điều dưỡng thường gặp trong bệnh hen trẻ em là:

2.1. Trẻ có nguy cơ khó thở khi tiếp xúc với các dị ứng nguyên.

2.2. Thông khí kém hiệu quả do tác dụng của dị ứng nguyên gây viêm đường khí đạo.

2.3. Hạn chế hoạt động thể lực do mất cân bằng giữa lượng oxy cung cấp và nhu cầu oxy của cơ thể.

2.4. Nguy cơ khó thở do co thắt phế quản, tăng tiết chất nhầy và phù nề khí đạo.

2.5.Thay đổi hoạt động bình thường của gia đình khi có trẻ mắc bệnh mạn tính.

5.3. Lập kế hoạch

Mục tiêu cho trẻ bị bệnh hen và gia đình  là:

- Trẻ sẽ không phải chịu đựng các cơn hen nữa.

- Cải thiện tình trạng hô hấp cho trẻ.

- Duy trì phát triển thể lực và tinh thần bình thường.

- Không có biến chứng.

- Duy trì các hoạt động bình thường theo lứa tuổi.

- Trẻ và gia đình nhận được sự động viên và giáo dục về bệnh kịp thời và hiệu quả.

5.4. Thực hiện

5.4.1. Kiểm soát môi trường

Cần tránh cho trẻ tiếp xúc với các dị ứng nguyên đặc hiệu gây hen hoặc các chất kích thích.

- Hạn chế bét (Dust mite) trong nhà đặc biệt là trong phòng ngủ của trẻ. Phòng ngủ càng ít đồ đạc càng tốt. Gối, chăn, màn nên dùng loại bằng sợi tổng hợp dễ giặt. Nệm giường nên được bọc kín bằng vải plastic.

- Hạn chế nấm mốc: nhà cửa phải thông thoáng, khô ráo, các vật dụng trong phòng ngủ phải được giặt và phơi khô thường xuyên.

- Hạn chế dị ứng nguyên từ chó, mèo: Tránh nuôi chó, mèo nếu trong nhà có trẻ bị bệnh hen.

- Hạn chế phấn hoa: Không cắm hoa trong phòng ngủ trẻ bị hen. Không để trẻ chơi ở những nơi có nhiều hoa.

- Hạn chế gián: Tránh vương vãi thức ăn thừa, thường xuyên dọn dẹp nơi đựng thức ăn. Chỉ dùng các hoá chất diệt gián một cách hạn chế.

- Tránh khói bụi: tránh cho tre tiếp xúc với các loại khói bếp, khói thuốc lá, bụi nhà.

- Tránh các yếu tố kích thích trong không khí: không khí lạnh, mùi sơn ướt, mùi nấu nướng thức ăn.

5.4.2. Giải phóng tình trạng tắc nghẽn khí đạo

- Hướng dẫn cho trẻ và bố mẹ các triệu chứng và dấu hiệu sớm của cơn hen để có thể kiểm soát và điều trị trước khi có tình trạng khó thở.

- Hướng dẫn cách sử dụng các loại thuốc hít đúng kỹ thuật và hiệu quả.

- Cảnh báo trẻ và gia đình về  tác dụng phụ của thuốc điều trị hen và sự nguy hiểm khi lam dụng thuốc.

- Giáo dục bố mẹ tránh các yếu tố có thể khởi phát cơn hen ở trẻ.

- Tránh nhiễm khuẩn hô hấp cho trẻ.

- Hướng dẫn các bài tập thở cho trẻ ( thổi bong bóng...)

5.4.3. Chăm sóc trẻ bị cơn hen cấp

- Đặt trẻ ở tư thế phù hợp, tránh hỏi nhiều làm trẻ mệt thêm.

- Đặt một đường truyền tĩnh mạch để làm các xét nghiệm và điều trị cấp cứu.

- Dùng các loại thuốc theo y lệnh.

- Theo dõi sát các dấu hiệu sống và các triệu chứng hô hấp ở trẻ để đánh giá tình trạng đáp ứng điều trị.

- Cung cấp Oxy

- Bù điện giải và nuôi dưỡng phù hợp.

- Theo sát, an ủi động viên trẻ, làm cho trẻ hết lo lắng.

5.4.4. Động viên, giúp đỡ trẻ và gia đình

- Quan tâm, động viên, an ủi trẻ và gia đình.

-Thực hiện việc giáo dục sức khoẻ cho trẻ và gia đình theo các nội dung sau:

- Hen : bản chất, các yếu tố làm nặng và tiên lượng.

- Cánh tránh các yếu tố khởi động cơn hen.

- Thuốc điều trị hen :tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ

- Các đợt nặng: cách nhận biết, điều trị, nhận sự giúp đỡ y tế ở đâu và nơi nào.

- Theo dõi chức năng hô hấp cho trẻ.

TỰ LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất

1. Những dị ứng nguyên gây hen quan trọng là

A. Bụi nhà                                                                  B. Phấn hoa

C. Lông súc vật                                                           D. Nấm mốc

E. Các câu trên đều đúng

2. Test thử dị ứng nguyên là:

A. Test da                                                                     B. Clo test

C. CRP                                                                          D. Rivalta

E. Các câu trên đều sai

3. Trong chăm sóc trẻ bị hen dị ứng, vấn đề ưu tiên hàng đầu là:

A. Điều trị cơn hen cấp                                                 B. Kiểm soát môi trường

C. Chăm sóc về tinh thần                                               D. Chế độ vui chơi cho trẻ

E. Các câu trên đều đúng

Điền từ thích hợp vào chỗ trống

4. Trẻ bị hen dị ứng có Ig E toàn phần và IgE đặc hiệu đối với các dị ứng nguyên có liên quan đều ……..

5. Thuốc trụ cột sử dụng trong điều trị hen là ……..

 

Người viết bài: Trần Thị Mỹ hương